曹益方 顧燕琴 鄔凌峰 吳曉鳴 何屹

膀胱出血是由膀胱癌、放射性膀胱炎、化學性膀胱炎、盆腔腫瘤侵犯膀胱等原因引起，主要并發(fā)癥有失血性貧血、休克、尿路梗阻、腎功能不全等，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。目前治療膀胱出血的方法主要有外科手術、膀胱持續(xù)沖洗、藥物止血等。對于已失去外科手術機會或不能耐受外科手術的難治性膀胱出血，在保守治療無效后，臨床處理則較為棘手[1-2]。超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術是一種能有效控制血尿的微創(chuàng)治療手段[3]。筆者對17例難治性膀胱出血采取超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術治療，并取得了滿意的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年2月至2017年8月本院收治的17例難治性膀胱出血患者為研究對象。其中男11例，女 6 例；年齡 68～85（73±5）歲；包括放射性膀胱炎 3例，晚期膀胱癌4例，晚期前列腺癌侵犯膀胱6例，宮頸癌侵犯膀胱4例。所有患者出現(xiàn)嚴重的肉眼血尿及新鮮血塊，經(jīng)反復多次持續(xù)膀胱沖洗、藥物止血、輸血、冰液體或溫液體沖洗、經(jīng)尿道電切鏡或激光鏡止血、高壓氧等治療均不能有效止血。

1.2 治療方法 入院后經(jīng)補液、輸血等對癥支持治療，所有患者生命體征基本穩(wěn)定；轉送至放射介入室行急診超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術治療?；颊呷∑脚P位，采用Seldinger技術[4]，在皮膚局麻下，經(jīng)右側股動脈穿刺，插管至單側或雙側髂內(nèi)動脈造影，根據(jù)對比劑外滲情況了解主要出血部位；然后在導絲引導下超選擇性插管至主要出血部位，使用聚乙烯醇顆粒或三丙烯酸明膠微球進行栓塞；復查髂內(nèi)動脈造影，見對比劑外滲消失或明顯減少，則手術結束。穿刺點壓迫2h，送回病房并監(jiān)測生命體征，繼續(xù)給予補液、輸血、膀胱沖洗等對癥治療。術后定期復查B超或膀胱鏡，觀察療效及并發(fā)癥。

2 結果

17例難治性膀胱出血患者均采取超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術治療，其中雙側髂內(nèi)動脈栓塞10例，單側髂內(nèi)動脈栓塞7例。17例患者髂內(nèi)動脈造影均顯示膀胱區(qū)域血管紋理增多、增粗，可見對比劑外滲。栓塞術后72h，肉眼血尿有不同程度的減輕，急診止血成功率為100%。13例患者在術后24h出血停止，尿色轉清；2例患者在術后48h尿色轉清；2例患者在術后72h尿色轉清。所有患者均未出現(xiàn)與動脈栓塞相關的嚴重并發(fā)癥。7例患者術后1周出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐、下腹部墜脹、低熱，經(jīng)對癥處理后明顯緩解。出院后隨訪6～40個月，有7例患者出現(xiàn)反復肉眼血尿，其中4例經(jīng)保守治療后血尿得到控制，3例患者再行超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術后血尿得到控制。有12例患者在術后6～33個月死于原發(fā)疾病。

3 討論

膀胱出血是泌尿外科常見的臨床癥狀，大部分患者可以通過保守治療取得滿意的效果。難治性膀胱出血的原因包括膀胱癌、放射性膀胱炎、晚期盆腔腫瘤（如前列腺癌、宮頸癌、直腸癌等）侵犯膀胱等。這些患者通常高齡，且常常處于疾病的晚期階段[5]。泌尿外科醫(yī)生往往首先采取保守措施來控制活動性出血，如使用前列腺素、甲醛溶液、硝酸銀或明礬溶液進行灌注，膀胱持續(xù)沖洗，高壓氧治療等[6-9]。但是部分患者難以通過上述方法得到有效控制，而需要采取手術治療，如經(jīng)尿道膀胱鏡下電灼術、膀胱切除術等。由于難治性膀胱出血患者手術耐受性差，手術風險較高，手術效果可能不盡人意；因此，手術治療并非是這類患者的最佳選擇。

血管造影與栓塞是一種微創(chuàng)介入技術，是一種治療難治性膀胱出血安全、有效的方式。Hald等[10]在1974年首次提出了非選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術治療難治性膀胱出血。Kobayashi等[11]在1980年提出了超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術。2003年Nabi等[12]應用經(jīng)導管股動脈栓塞術治療盆腔腫瘤引起的難治性血尿，并取得成功。經(jīng)過多年的發(fā)展，該技術已被公認為放療和腫瘤相關難治性膀胱出血的有效治療方法[13-14]。但是，非選擇性動脈栓塞術后存在發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能，如臀部或會陰部疼痛、Brown-Sequard綜合征、膀胱壞死、臀部輕癱或皮膚壞死等[11，15-19]，發(fā)生率高達68.5%[15]。而超選擇性動脈栓塞術在避免外周血管廣泛閉塞的同時，又能快速、有效地控制嚴重的活動性出血，以盡量減少內(nèi)臟其他部位缺血的發(fā)生風險[5]。該過程相對安全、微創(chuàng)，可以多次施行[20]，并發(fā)癥發(fā)生率低于10%[1，21]，現(xiàn)越來越多被臨床醫(yī)療機構作為優(yōu)先選項。從2014年至今，本院已完成17例患者的超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術治療，且取得了良好的效果。

對于難治性活動性膀胱出血，出血點往往是散在、彌漫性的。早期研究表明，單側栓塞術后再出血的風險較雙側栓塞術更高[10，22]。單側栓塞術后出血可能與對側髂內(nèi)動脈、腸系膜下層、髂外動脈和股動脈的髂內(nèi)動脈豐富的側支循環(huán)有關。因此有學者建議，無論血管造影是否檢查到出血，均采用雙側栓塞術，以防止二次出血[1，12，21]。盡管有學者認為，整個髂內(nèi)動脈的栓塞是可耐受的，且沒有嚴重的并發(fā)癥[10，23]，但雙側髂內(nèi)動脈栓塞術后膀胱壞死的病例已有報道[22，24]。因此，有報道認為栓塞程度取決于術中造影及患者一般情況，從而選擇合適的栓塞平面，在保證效果的前提下盡量減少栓塞范圍，以減少雙側栓塞引起的并發(fā)癥[25]。無論單側還是雙側，超選擇髂內(nèi)動脈栓塞術均能做到最大療效、最低并發(fā)癥。本研究中，筆者根據(jù)術中造影和腫瘤病變情況選擇單側或雙側髂內(nèi)動脈栓塞術。17例患者中有10例采取雙側髂內(nèi)動脈栓塞術，其中7例患者造影可見雙側髂內(nèi)動脈分支均有出血，3例患者僅見單側髂內(nèi)動脈分支出血（考慮到對側膀胱腫瘤浸潤程度較深，未出血側亦予以預防性栓塞）；另7例患者采取單側髂內(nèi)動脈栓塞術，短期效果良好。遠期隨訪中，有7例患者出現(xiàn)了不同程度的血尿復發(fā)，3例患者（1例晚期前列腺癌侵犯膀胱患者在術后6個月余，2例放射性膀胱炎分別在術后15、21個月余）行二次超選擇性雙側髂內(nèi)動脈栓塞術后出血得到控制，這3例患者在第1次栓塞時均采取了單側髂內(nèi)動脈栓塞術。筆者認為雙側髂內(nèi)動脈栓塞術對于止血的有效率高于單側，而超選擇性又降低了雙側栓塞的手術風險。這3例患者也提示栓塞術后再出血還可以選擇二次栓塞。Liguori等[26]對44例盆腔惡性腫瘤患者進行超選擇性栓塞術，術后隨訪1～97個月，19例患者（43%）未發(fā)生再次出血；5例（11%）患者需行二次栓塞。本研究中，所有患者近期血尿控制情況良好，遠期再次出血7例（41.2%），其中3例患者需行二次栓塞并取得成功。由此可見，超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術對難治性膀胱出血患者的近期療效良好，由于腫瘤的不斷發(fā)展，存在遠期再次出血的風險，但二次栓塞仍是可行的。

毫無疑問，髂內(nèi)動脈栓塞術可作為治療難治性膀胱出血的方法，并有可能成為有效減少輸血和手術風險的術前輔助手段[3]。使用超選擇性的方法能夠降低栓塞術后膀胱缺血和壞死事件的發(fā)生率，但仍要密切觀察各種膀胱缺血引起的并發(fā)癥。有學者認為，由于髂內(nèi)動脈區(qū)域豐富的側支血液供應，超選擇性栓塞術不能徹底控制膀胱出血，并不能作為一線推薦[15]。其次，對于何時采取超選擇性單側或雙側髂內(nèi)動脈栓塞術治療難治性膀胱出血，尚無統(tǒng)一的標準，需要根據(jù)病情進展和臨床判斷適時采用。筆者認為，晚期腫瘤等引起的膀胱活動性出血較為棘手，建議早期行超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術治療，以減少失血性休克和膀胱填塞帶來的死亡風險和臨床進展。

綜上所述，無論病因如何，超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術是保守治療失敗后控制難治性膀胱出血的有效手段，雙側栓塞術的遠期效果好于單側栓塞術。在大多數(shù)情況下，栓塞是一種耐受性良好的非手術方法，是一種微創(chuàng)理念下的姑息性介入治療手段，可以及時、有效地控制直接威脅生命的膀胱出血，改善患者生活質(zhì)量，延緩死亡時間。