王學(xué)義

(中國人民解放軍222醫(yī)院 放射科，吉林 吉林132011)

1 臨床資料

1.1患者，男，32歲，自述三年前，右腕酸痛，尤以活動后為著，無明顯外傷史來就診。攝DR片，未見骨質(zhì)異常改變，化驗(yàn)抗”O(jiān)”、類風(fēng)濕因子均陰性。由于該腕長時間用鼠標(biāo)，故按“鼠標(biāo)手或腕”進(jìn)行理療、熱敷等對癥治療。近日因左腕出現(xiàn)同樣癥狀來院。

1.2輔助檢查

雙腕DR片示右腕諸骨關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，且多塊腕骨密度不均減低并囊變,所見掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)均未見骨質(zhì)異常及關(guān)節(jié)間隙亦未見異常。

化驗(yàn)抗“0”、類風(fēng)濕因子均陰性。印象診斷：1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并缺血性壞死。

到上級院會診，雙腕超聲檢查：右腕關(guān)節(jié)少量積液并滑膜炎，左腕關(guān)節(jié)滑膜炎；磁共振(MRI)示：雙手腕滑膜改變，首先考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，滑膜大量增生，軟骨破壞，關(guān)節(jié)腔積液，腕骨及尺橈骨遠(yuǎn)端水腫，部分骨侵蝕，右側(cè)為主伴骨性關(guān)節(jié)炎，周圍軟組織損傷，左側(cè)小多角骨內(nèi)骨島，并建議結(jié)合化驗(yàn)檢查。遂查抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗CCP抗體)，升高。

會診意見:結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查，診斷：雙腕關(guān)節(jié)改變，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

2 討論

2.1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

是一種全身性自身免疫性疾病，主要侵犯各處關(guān)節(jié)，呈多發(fā)性對稱性。病因不明。女性多發(fā)。

2.2臨床和病理

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見于中青年女性，本病常累及關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)尤其好發(fā)。受侵關(guān)節(jié)呈梭性腫脹、疼痛，活動受限，肌無力、萎縮和伴關(guān)節(jié)半脫位等。常累及近側(cè)指尖關(guān)節(jié)，呈對稱性。部分患者出現(xiàn)較硬的皮下硬結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清類風(fēng)濕因子(RF)常呈陽性(約70-80%)；抗CCP抗體升高，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高的特異性。 病理表現(xiàn)為：1)滑膜炎，早期滑膜明顯充血、水腫，有較多漿液滲出到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。晚期滑膜內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，滑膜腫脹肥厚；2)富含毛細(xì)血管的肉芽組織血管翳形成及關(guān)節(jié)軟骨破壞；3)關(guān)節(jié)相鄰的骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)疏松。

2.3影像學(xué)表現(xiàn)

X線平片 骨關(guān)節(jié)的X線改變，大多出現(xiàn)在發(fā)病3個月以后。主要改變有：①關(guān)節(jié)軟組織梭性腫脹。②關(guān)節(jié)間隙早期因關(guān)節(jié)積液而增寬，待關(guān)節(jié)軟骨破壞，則變窄。③關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕多見于邊緣，是滑膜血管翳侵犯的結(jié)果，也可累及臨近骨皮質(zhì)。小關(guān)節(jié)，特別是手骨最為常見。④骨性關(guān)節(jié)面模糊中斷，軟骨下骨質(zhì)吸收囊變是血管翳侵入骨內(nèi)所致，內(nèi)充纖維肉芽組織及滑膜夜，呈半透明影，周圍有硬化，最后為骨質(zhì)充填。⑤關(guān)節(jié)臨近的骨骼發(fā)生骨質(zhì)疏松，病變進(jìn)展則延及全身骨骼。⑥膝、髖等大關(guān)節(jié)可形成滑膜囊腫向臨近突出。⑦晚期可見四肢肌萎縮，關(guān)節(jié)半脫位或脫位，骨端破壞后，形成骨性融合。半脫位可發(fā)生于頸椎，可以是最早的變化。指尖、掌指尖關(guān)節(jié)半脫位明顯，且常形成手指向尺側(cè)偏斜畸形，具有一定特點(diǎn)[1]。

2.4本例特點(diǎn)

①青年男性；②不具對稱性的單腕或右腕發(fā)病明顯早于左腕三年余；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血清抗“0 ”、類風(fēng)濕因子陰性。最后診斷以超聲、磁共振的滑膜改變以及抗環(huán)瓜氨酸多肽(抗CCP抗體)升高為依據(jù)，確立診斷[2]。

2.5鑒別診斷本病常需與下述疾病鑒別：①創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并缺血性壞死，本病有明顯的外傷史；骨關(guān)節(jié)面以增生為主；②退行性骨關(guān)節(jié)病，多見于40歲以上人群；③痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，患者尿酸增高，典型表現(xiàn)在足的第一肢指關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞，呈穿鑿樣；④關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)周圍軟組織紅腫熱痛明顯，骨質(zhì)破壞呈泥沙樣，在骨質(zhì)破壞的同時，常有竇道形成。