李 銳，姜東莉，李 忻

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 藥學部,吉林長春130033)

1 病歷摘要

患者，男性，61歲，因間斷腹脹4年，嘔咖啡樣物半年，加重半個月于2017年1月9日入院。患者既往丙肝病史，未系統(tǒng)治療，1年前于我院診斷為丙型肝炎肝硬化，3個月前于外院行肝MR平掃+增強考慮肝細胞癌。否認高血壓病、冠心病、糖尿病病史。否認結核病史及密切接觸史。否認藥物及食物過敏史。此次入院查體：體溫：36.5℃，血壓：124/63 mmHg，呼吸18次/分，脈搏78次/分，皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音。完善相關輔助檢查：血常規(guī)：血小板84×1012/L，肝功：GGT 69.30 IU/L，GLDH 13.48 U/L，LDH 250.71 IU/L，直接膽紅素5.35 μmol/L，總膽汁酸87.88 μmol/L，前白蛋白85.04 mg/L，球蛋白38.38 g/L，白球比例0.93，便潛血試驗(-)，常規(guī)免疫：丙肝抗體(+)；腎功、離子、血糖、血脂、甲功三項、淀粉酶、多腫瘤標志物、心肌肌鈣蛋白、D-二聚體、尿常規(guī)未見明顯異常，明確診斷為：丙肝肝硬化，給予保肝、營養(yǎng)支持及對癥支持治療。

初始治療藥物有：保肝：注射用還原型谷胱甘肽 (雙益健) 1.2 g+5%葡萄糖注射液250 ml(ivgtt，qd)；營養(yǎng)支持：氨基酸注射液210 ml +丙氨酰谷氨酰胺注射液40 ml(ivgtt，qd)。1月12日，停用氨基酸注射液和丙氨酰谷氨酰胺注射液，加用質子泵抑制劑注射用泮托拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml(ivgtt，bid)抑酸治療。1月16日上午10時50分，患者輸注注射用還原型谷胱甘肽時出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、惡心未吐，頭痛、頭昏。立即停用注射用還原型谷胱甘肽，查體：血壓107/70 mmHg，意識清，煩躁不安，四肢皮溫稍低。立即給予呼吸、心電、血壓監(jiān)測，低流量吸氧，并給予地塞米松5 mg靜推，異丙嗪1 ml肌注，同時地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜點，急檢心肌肌鈣蛋白：肌酸激酶同工酶17.9 U/L，天門冬氨酸氨基轉氨酶75.26 U/L，乳酸脫氫酶1806.60 U/L。急檢血糖17.86 mmol/L，腎功示肌酐53.88 μmol/L，離子示鈉133.59 mmol/L，鈣2.00 mmol/L；D-二聚體2946.0 ng/ml。對癥治療約1小時后患者癥狀較前有所改善，測體溫37.5℃，意識清，皮膚溫暖，心電監(jiān)護示偶發(fā)室性早搏。加用穩(wěn)心顆粒對癥治療。之后未再使用還原型谷胱甘肽，繼續(xù)給予注射用泮托拉唑鈉抑酸治療，患者未出現(xiàn)不良反應。

2 討論

還原型谷胱甘肽可通過巰基與體內的自由基結合，促進易代謝的低毒化合物的形成，因此對部分外源性毒性物質具有減毒作用[1]。臨床上主要用于各種肝臟疾病，如病毒性、藥物毒性、酒精毒性(包括酒精性脂肪肝、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化、急性酒精性肝炎)及其他化學物質毒性引起的肝臟損害的治療，還可用于各種低氧血癥(如急性貧血，成人呼吸窘迫綜合癥，敗血癥等)、急性中毒(有機磷、胺基或硝基化合物等中毒)、惡性腫瘤的放化療等疾病的輔助治療。

還原型谷胱甘肽不良反應較少，其說明書中提示不良反應有偶見臉色蒼白，血壓下降，脈搏異常等類過敏癥狀，偶見皮疹等過敏癥狀，偶有食欲不振、惡心、嘔吐、胃痛等消化道癥狀，注射局部輕度疼痛[2]。筆者查閱相關文獻，發(fā)現(xiàn)目前對于本品的不良反應報道主要以皮膚、粘膜損害及消化系統(tǒng)損害為主[3-9]，臨床表現(xiàn)復雜多樣，可累及多個臟器器官，一般多為輕型ADR，如過敏反應、過敏性皮疹等，且發(fā)生過敏反應者多為過敏體質。也有過敏性休克的報道，但較少。

該患者因丙肝肝硬化給予還原型谷胱甘肽保肝治療，具有用藥指征，且其用法用量符合說明書要求?；颊咴谳斪⒈酒愤^程中發(fā)生發(fā)冷、寒戰(zhàn)、惡心未吐，頭痛、頭昏等，急檢血糖及心肌肌鈣蛋白均有異常增高，停藥對癥處理后，患者癥狀緩解，說明該反應的發(fā)生與輸注藥物的時間有合理的相關性?；颊呒韧鶡o糖尿病史，此次血糖異常增高，考慮為應激反應所致。心肌肌鈣蛋白示肌酸激酶同工酶、天門冬氨酸氨基轉氨酶、乳酸脫氫酶均有異常增高，考慮有心肌損傷，患者既往丙肝病史多年，無冠心病史，入院時查心肌肌鈣蛋白正常，可排除丙肝肝炎病毒因素，考慮為藥物不良反應所致。之后未再使用還原型谷胱甘肽，繼續(xù)給予注射用泮托拉唑鈉抑酸治療，患者未再出現(xiàn)類似不良反應，因此，考慮此次不良反應為注射用還原型谷胱甘肽所致。同期其他患者應用還原型谷胱甘肽并未發(fā)現(xiàn)類似反應，可排除藥物批次問題。該反應是還原型谷胱甘肽說明書中未載明的不良反應，按照國家藥品不良反應評價標準[10]，筆者認為，該反應是還原型谷胱甘肽可能的新的嚴重的不良反應，需引起醫(yī)務人員的重視。

本病例提示我們，在使用本品時仍需注意以下幾個方面：①嚴格掌握適應癥，按照說明書要求的用法用量、溶媒及溶媒量、滴注速度等配制和使用。②有文獻報道，在使用還原型谷胱甘肽長達35天后發(fā)生延遲性過敏反應[11]。因此在本品使用過程中應密切觀察患者的反應，重視不同患者個體生理、病理的差異、病情的進展情況，發(fā)現(xiàn)問題及時對癥處理，以確保患者用藥安全。