馬煒柯，左舒婷，李 爽，張 弘*

(吉林大學第二醫(yī)院，1.甲狀腺外科;2.乳腺外科，吉林 長春130041)

非返性喉返神經(Non-recurrent Laryngeal Nerve,NRLN)發(fā)生率為0.28%-0.52%[1]，臨床上較為罕見，依據NRLN起始位置不同。可分為2型，其中Ⅰ型NRLN少見。熟悉其解剖特征，掌握術前、術中的診斷方法，以及術中精細解剖并全程顯露喉返神經是防止Ⅰ型非返性喉返神經損傷的關鍵。現報道我科近期收治的1例非返性喉返神經病例，并復習文獻資料探討其暴露及保護方法。

1 臨床資料

女性患者，42歲，因體檢發(fā)現甲狀腺腫物5個月入院。術前甲功、抗過氧化物酶抗體及其他檢驗結果均未見異常。彩超提示：甲狀腺右葉上段探及0.52 cm×0.27 cm的低回聲結節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，界限不清晰，無明顯包膜，略向外突出，內部及周邊未探及血流信號。雙側淋巴結顯示。彩超結果提示：微小乳頭狀癌(右側)。術前細針穿刺結果回報：見異性細胞，考慮甲狀腺癌(右葉)。于2017年12月13日行“甲狀腺右葉及峽部切除術+右側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術”，術中反復探查氣管食管間溝區(qū)域，未見右側喉返神經。更換探查入路，以甲狀軟骨下角為標志，由入喉點逆行探查，于甲狀腺上動脈水平，見一斜行向下的白色條索樣結構，外側起自迷走神經頸段，考慮為右側非返性喉返神經。常規(guī)病理回報：右側甲狀腺微小乳頭狀癌，淋巴結(0/5)未見癌轉移?；颊咝g后恢復良好，無聲音嘶啞等不良主訴，復查喉鏡提示：右側聲帶運動良好。術后5天治愈出院。

2 討論

2.1 NRLN發(fā)生率及解剖分型

NRLN也稱非返性喉下神經(Non-recurrent Inferior Laryngeal Nerve,NRILN)，是喉返神經(Recurrent Laryngeal Nerve,RLN)的一種罕見解剖變異，以右側多見，其發(fā)生率為0.3%-0.8%，且常伴右鎖骨下動脈畸形[1]。按照NRLN起始位置的不同，可以將其分為2型：Ⅰ型：起自咽喉-氣管連接平面的迷走神經，與甲狀腺上極血管伴行下行入喉； Ⅱa型：源于甲狀腺峽部平面的迷走神經，沿甲狀腺下動脈橫行入喉；Ⅱb型：由迷走神經發(fā)出后下行，勾繞甲狀腺下動脈主干下方或分支之間上行入喉[2]。結合術中所見該病例為Ⅰ型NRLN，由于NRLN位置特殊，形態(tài)復雜，故尋找困難,術中極易損傷，從而導致聲音嘶啞等不良后果的發(fā)生。該病例報道的目的在于總結NRLN的術前診斷方法和術中保護經驗，從而降低NRLN損傷的發(fā)生率。

2.2 NRLN的術前診斷方法

由于右側NRLN常伴發(fā)右鎖骨下動脈畸形，因此術前影像檢查提示右鎖骨下動脈畸形常對NRLN的診斷有一定的幫助。

2.2.1胸部正位片 約20%的NRLN病例可在其胸部正位片上觀察到右鎖骨下動脈起始位置異常所致的上縱隔增寬。但由于胸部正位片精確度低且上縱隔增寬并不多見，因此并不能將其作為術前診斷的常規(guī)手段。

2.2.2食管鋇餐造影 異常的右鎖骨下動脈壓迫食管，可在食管左緣形成一圓形切跡，即“刺刀癥”。但食管鋇餐造影并非甲狀腺疾病患者術前的常規(guī)檢查，故其在診斷NRLN方面存在一定的局限性。

2.2.3超聲檢查 超聲作為甲狀腺疾病患者術前首選的輔助檢查，亦可通過評估血管畸形與否用于NRLN的診斷。正常情況下，右側頸總動脈和右鎖骨下動脈共同起自頭臂干，超聲下這種結構被稱為“Y型標志”，當右頸總動脈及右鎖骨下動脈均單獨起源于主動脈弓時，超聲下“Y型標志”消失，即頭臂干缺如，應高度警惕NRLN的存在[3]，但對于肥胖或縱隔腫物較大的患者，超聲難以對血管畸形進行評估[4]。

2.2.4CT及三維重建 對于胸骨后甲狀腺腫或甲狀腺癌的患者，術前CT不僅可以了解甲狀腺與周圍組織的解剖關系及頸部淋巴結轉移情況，還可發(fā)現頭臂干的缺失。但由于技術原因，CT僅能發(fā)現約25%的NRLN病例。而三維重建技術則可提高NRLN的檢出率。若三維重建顯示右鎖骨下動脈起自左鎖骨下動脈遠側的主動脈弓，并于食管后方頸椎前方越過中線上行至右側頸部，則應考慮存在右側NRLN的存在。

2.3 NRLN的術中保護

術中常規(guī)全程顯露喉返神經有助于降低喉返神經及NRLN損傷的發(fā)生率，術中需要注意下幾點:①首先，于喉返神經常規(guī)位置——甲狀腺下極氣管食管溝區(qū)域尋找喉返神經，若未能發(fā)現喉返神經，應考慮為NRLN。此時可緊貼腺體離斷中靜脈，游離腺體側方，仔細解剖并尋找迷走神經頸段發(fā)出的條索樣結構；②處理甲狀腺上極時，應慎重離斷任何條索樣結構，避免Ⅰ型NRLN的損傷；③離斷甲狀腺上極血管后，可以甲狀軟骨下角為標志，于入喉處反向探查NRLN[5]。近年來，INOM逐漸常規(guī)應用于甲狀腺及甲狀旁腺的手術中，通過刺激迷走神經可以準確識別并保護喉返神經和NRLN。由于迷走神經在發(fā)出喉返神經或NRLN后遠端不再包含運動神經纖維。首先在甲狀軟骨下極水平刺激迷走神經若未獲得肌電信號，則需在甲狀軟骨上極水平刺激迷走神經，若得到肌電信號則提示NRLN的存在，且常伴有肌電信號潛伏期縮短[6]。