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隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且日益嚴(yán)峻。近年來，在我國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠心病血運(yùn)重建治療的重要方法之一，有效的血運(yùn)重建可明顯改善病人的生活質(zhì)量，減少心血管事件的發(fā)生[1-2]，明顯改善冠心病預(yù)后。然而，部分病人進(jìn)行支架植入術(shù)后并未取得理想效果，胸悶、胸痛持續(xù)反復(fù)存在，常規(guī)西醫(yī)藥物治療效果不佳，目前暫無公認(rèn)的治療PCI術(shù)后再發(fā)胸痛的確切有效方法。二次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥增加，許多病人不愿意接受[3]。中醫(yī)藥防治冠心病領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，在提高病人生活質(zhì)量，改善臨床癥狀及預(yù)后等方面具有諸多優(yōu)勢(shì)[4]。王強(qiáng)教授臨床診病辨證施治經(jīng)驗(yàn)豐富，在冠心病PCI術(shù)后胸痛診治方面多從痰瘀論治，遣方用藥上強(qiáng)調(diào)運(yùn)用化痰活血之品佐以理氣之品，臨床療效顯著，今茲舉1例臨床驗(yàn)案分析如下。

1 資 料

病人，男，67歲，主因“間斷胸痛2年余，加重伴乏力半月。”于2016年3月4日初診，病人于2年前開始出現(xiàn)胸痛癥狀，伴氣短，汗出，自行服用硝酸甘油3 min～5 min后疼痛緩解。曾就診于某院，查動(dòng)脈造影示：右冠狀動(dòng)脈轉(zhuǎn)折處60%狹窄，第二轉(zhuǎn)折前80%狹窄。入院診斷為“冠心病”并植入支架1枚，經(jīng)抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg每日1次，酒石酸美托洛爾片25 mg每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg每日1次，纈沙坦80 mg每日1次，單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg每日1次，仍間斷出現(xiàn)胸痛癥狀。近半個(gè)月病人無明顯誘因病情時(shí)發(fā)反復(fù)，且上述癥狀較前加重伴乏力?，F(xiàn)癥：發(fā)作時(shí)胸痛，心前區(qū)壓榨感，伴乏力，偶有氣短，平素喜食肥甘厚味，口中甜膩，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌暗苔黃膩，脈弦滑。查體：血壓150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率78次/min，律齊。查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6 T波低平。中醫(yī)辨病為胸痹心痛，證屬痰瘀互結(jié)證，以豁痰開結(jié)，活血通脈為法。擬方如下：黨參20 g，茯苓20 g，陳皮20 g，半夏20 g，枳殼20 g，川芎15 g，延胡索15 g，香附15 g，丹參20 g，瓜蔞10 g，黃芩15 g，黃連10 g，生石膏20 g，珍珠母(先煎)30 g，石決明30 g，地龍15 g，夏枯草15 g，共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑調(diào)情志，節(jié)飲食，避風(fēng)寒。

二診：胸痛癥狀發(fā)作較前減少，血壓控制尚可，黃苔變淺，但夜寐仍欠佳，予原方去生石膏、夏枯草、僵蠶、石決明，加龍骨30 g，柴胡12 g，膽南星12 g以鎮(zhèn)驚安神、理氣化痰，繼續(xù)服7劑。

三診：胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，疼痛程度較前減輕，效不更方，仍以前方加減，服用1個(gè)月后癥狀明顯改善。

2 討 論

PCI術(shù)后胸痛屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇[5]。《內(nèi)經(jīng)》中《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“血實(shí)宜決之”和《靈樞·五味》 “心病者，宜食……薤”觀點(diǎn)，認(rèn)為是活血法和化痰法的起源。漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第2條指出“平人無寒熱，短氣不足以息，實(shí)也”。說明胸痹心痛本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)特點(diǎn)中臨床表現(xiàn)屬實(shí)證者不在少數(shù)。在此之后，諸多醫(yī)家遵循化痰活血之法治療胸痹心痛者?！妒?jì)總錄》治“心胸氣急刺痛，不可俯仰，氣促咳唾不下食”的陳橘湯方中陳皮、桔?；蹬洚?dāng)歸活血。宋代《太平圣惠方》中“治卒心痛，氣悶欲絕，面色青，四肢逆冷，吳茱萸圓方”中，干漆、當(dāng)歸活血通脈，白術(shù)、檳榔化痰理氣等均是此例。明清時(shí)期明確提出痰瘀互結(jié)，共同致病。隨著臨床理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷發(fā)展，醫(yī)家們認(rèn)識(shí)到諸多病因可導(dǎo)致心痛，且常出現(xiàn)復(fù)合證候。無論血瘀證還是痰飲證，多相兼出現(xiàn)，或一者先發(fā)，另一者隨之而生。近年來，經(jīng)過各方專家學(xué)者探討研究PCI術(shù)后胸痛診療的認(rèn)識(shí)逐漸全面化且趨于一致。2014年P(guān)CI術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識(shí)對(duì)PCI術(shù)后本虛證和標(biāo)實(shí)證分布規(guī)律的研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后病人中醫(yī)證候出現(xiàn)頻次和順序雖較術(shù)前有一定變化，但以氣虛、血瘀、痰濁等多見，證候組合以氣虛血瘀證、心血瘀阻證和痰瘀互阻證多見[5-6]。林嘉文等[7]認(rèn)為在PCI術(shù)后心絞痛改善方面，應(yīng)用化痰祛瘀法隨證加減用藥，能有效改善病人術(shù)后疼痛癥狀，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。王強(qiáng)教授多年臨證體悟，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致疾病譜的變化，痰瘀互結(jié)證逐漸為臨床常見。根據(jù)陳無擇的“三因論”，PCI術(shù)是一種“金刃所傷”，易致瘀血，影響津液輸布，津液干澀不能滲灌，凝聚成痰，痰瘀膠結(jié)阻塞脈絡(luò)，不通則痛，心主血脈，血脈受阻，心痛而發(fā)。

本例病人系PCI術(shù)后病人，本有血瘀之隙，平素喜食肥甘厚味，傷及脾胃，健運(yùn)失司，聚濕成痰，濕郁痰滯，久而化熱，痰熱膠固，絡(luò)損血瘀，脈絡(luò)不利，則胸陽(yáng)不宣，心脈痹阻，不通則痛，故而心痛、有壓榨之感，古語(yǔ)有云：“肥甘厚膩易生痰”，乏力、短氣、口中甜膩乃有痰、胸陽(yáng)被遏之象，苔黃膩，脈滑數(shù)，皆為痰熱血瘀之象。當(dāng)以豁痰散結(jié)，活血通脈為法。方用半夏為君，燥濕化痰，和胃降逆，消痞散結(jié)；黃連苦寒，可清熱痰；兩組配伍，辛開苦降，散結(jié)開脾。臣以陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳殼辛苦微寒，理氣寬中，行滯消脹。陳皮與枳殼相和，一溫一涼，理氣化痰之力增。瓜蔞皮清熱化痰、利氣寬胸，性味甘寒，入手少陰心經(jīng)，擅除藏匿胸中之邪?！兜门浔静荨访枋鳇S芩具有通利郁結(jié)之氣，可消胸膈痰之效。香附為“氣中之血藥”，疏肝解郁，理氣調(diào)中；川芎為“血中之氣藥”，辛香溫燥，走而不守，活血行氣，祛風(fēng)止痛；與延胡索同用，共奏活血行氣止痛之效。黨參補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血生津；茯苓健脾滲濕寧心。以上諸藥合用，通補(bǔ)結(jié)合，既可扶氣，又兼具清熱、化痰、祛瘀，故邪去正安。近年來，PCI術(shù)后胸痛病人證屬痰瘀互結(jié)者逐漸增多，體現(xiàn)在胸痹“本虛標(biāo)實(shí)”病機(jī)總綱基礎(chǔ)上，實(shí)邪在胸痹發(fā)病中起著重要作用，治療上應(yīng)通補(bǔ)結(jié)合，清溫并用，以求達(dá)到祛邪扶正之效。