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高血壓是世界范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題，據(jù)中國慢性病監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010年中國成年人高血壓患病率高達33.5%，估計患病人數(shù)已達3.3億，遠超過2002年的1.6億[1]，高血壓已成為心腦血管疾病死亡的首要原因，導(dǎo)致嚴重靶器官損害，常見的并發(fā)癥是腦卒中、心臟病、腎臟病、外周血管病、眼底病，70%腦卒中和50%心肌梗死與高血壓有關(guān)，高血壓一旦發(fā)生心腦腎等嚴重并發(fā)癥，后果嚴重[2]，每年300萬心血管死亡病例至少一半與高血壓有關(guān)[3]。高血壓不僅致殘率、致死率高[4]，且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家?guī)沓林刎摀鶾1]，目前我國人群對高血壓的知曉率、治療率及控制率分別低于50%、40%和10%，處于全球范圍內(nèi)較低水平[3]。針對高血壓治療，健康的生活方式是基礎(chǔ)，合理用藥是血壓達標的關(guān)鍵，兩者結(jié)合才能有效控制高血壓[2]。高血壓病通常無自覺癥狀，病人極易忽視，不能徹底治愈而需要終身管理。有研究表明，加強對高血壓病人的監(jiān)督管理，對長期控制血壓、減少臨床并發(fā)癥及靶器官損傷具有重要作用[5]?，F(xiàn)對高血壓慢病管理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進行綜述，為我國開展高血壓慢病管理工作提供經(jīng)驗和啟示，以探尋適合我國國情的高血壓慢病管理模式。

1 國外高血壓慢病管理研究現(xiàn)狀

1.1 管理形式及方法 針對高血壓等各種慢性疾病管理，國外主要借助于分級診療優(yōu)勢開展，英國、美國和加拿大等國家管理經(jīng)驗較成熟。分級診療是指將疾病按輕、重、緩、急及難易程度進行分級，由不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同等級疾病的治療，分工明確，合理就醫(yī)[6]。在實踐分級診療方面英國是執(zhí)行最早、最嚴格的西方國家之一，美國、加拿大等在20世紀90年代相繼展開，這些國家的醫(yī)療體系大致分為三級，初級醫(yī)療保健服務(wù)即基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，二級、三級醫(yī)療服務(wù)是指?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院及一些以急救和重大疑難疾病為主要業(yè)務(wù)的教學醫(yī)院[7-9]，各醫(yī)療體系之間逐層管理，分工明確，同時建立完善的區(qū)域醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[10]，將個人健康檔案、電子病歷與醫(yī)院之間聯(lián)網(wǎng)，使各診療機構(gòu)間實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互通，確保順暢的分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注本社區(qū)的全體居民，對高血壓病病人進行疾病的健康管理，90%病人在基層醫(yī)療服務(wù)體系接受診療，不需轉(zhuǎn)診到上級機構(gòu)，社區(qū)全科醫(yī)師充當“守門人”的作用[8-9，11]。由此可見，西方發(fā)達國家對高血壓病的日常管理主要集中在社區(qū)，以社區(qū)為防控主力實施高血壓等各種慢性病的管理。

國外高血壓等慢病社區(qū)管理的模式主要有慢病照護模式、慢病自我管理模式、延續(xù)性護理模式、同伴支持管理模式等[12]，1998年美國麥克爾衛(wèi)生保健創(chuàng)新研究所創(chuàng)立的慢病照護模式，成為指導(dǎo)社區(qū)開展慢性病管理工作的主要工作框架，它強調(diào)病人、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)基礎(chǔ)上，在社區(qū)組織醫(yī)生、護士、藥師等團隊成員利用臨床信息系統(tǒng)進行相互協(xié)作從而為病人提供基于循證的決策支持，最終提高病人的自我管理能力[13-14]。該模式正式提出后，在美國、英國、加拿大等國家得到廣泛應(yīng)用，這些國家以慢病照護模式為框架，對各種慢性病的管理進行重新設(shè)計，開展以增加病人服藥依從性，改善生活方式為目標的社區(qū)綜合干預(yù)項目。

1.2 管理內(nèi)容及效果 美國在社區(qū)建立衛(wèi)生保健團隊對高血壓進行管理，團隊組成除醫(yī)生外，還強調(diào)護士和藥師作為保健管理師參與高血壓管理，目前美國高血壓控制率已達到50%[15-16]。英國依靠多學科團隊合作，其中護士起主導(dǎo)作用，尤其是社區(qū)護士在慢性病病人從醫(yī)院到社區(qū)和病人家庭之間起到“無縫隙銜接”作用，護士除需要進行病人健康評估、并發(fā)癥檢查、健康教育外，當病人處于疾病高風險狀態(tài)時，需轉(zhuǎn)介到合適的醫(yī)療服務(wù)單元[17]，越來越多接受管理的治療者將其血壓得到控制，截至2011年，英國高血壓病人血壓控制率已達(63.0±1.7)%[18]。加拿大開展全國范圍內(nèi)的高血壓教育項目[19]，由初級衛(wèi)生保健人員利用網(wǎng)絡(luò)平臺結(jié)合面對面隨訪干預(yù)等線上線下相結(jié)合的方式對高血壓人群施行基于循證的規(guī)范、標準綜合防治，使高血壓治療率和控制率分別達到79%、64.6%[20]。

國外經(jīng)驗表明采用慢病照護模式以分級診療理念為指導(dǎo)，護士健康教育為基礎(chǔ)，醫(yī)生對血壓的異常值進行處理，同時聯(lián)合多學科團隊合作，并借助網(wǎng)絡(luò)平臺持續(xù)評估病人治療依從性及藥物方案等，使個體化的遠程醫(yī)療服務(wù)具有可行性及有效性[21-22]。

2 國內(nèi)高血壓慢病管理研究現(xiàn)狀

2.1 管理形式及方法 我國從20世紀80年代起在一些城市開展高血壓病的社區(qū)管理，管理模式有契約管理、自我管理、分級管理等[23]，目前我國大部分地區(qū)對高血壓病人進行社區(qū)管理，且廣泛開展社區(qū)全科團隊服務(wù)模式，其中社區(qū)護士是社區(qū)服務(wù)團隊中的中堅力量[24]，然而我國社區(qū)護士在高血壓綜合防治方面存在諸多不足，主要表現(xiàn)為社區(qū)護士職責任務(wù)不明確，防治措施不具體，健康指導(dǎo)不科學，管理工作缺乏連續(xù)性和系統(tǒng)性，缺乏有效的評價措施進行監(jiān)督和促進等[25]，社區(qū)護士總體上專業(yè)能力較差，尚不能完全勝任社區(qū)服務(wù)期待的角色任務(wù)，在一定程度上阻礙社區(qū)醫(yī)護人員在健康管理中應(yīng)有的作用[24]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，重在疾病預(yù)防及管理，尤其是社區(qū)常見慢性病的管理與控制，以發(fā)揮醫(yī)療體系“守門人”作用[26]，綜合性大醫(yī)院主要進行疑難雜癥及危重癥病人的診治，但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系總體發(fā)展不快、醫(yī)護水平相對較低、醫(yī)療設(shè)備不完善等，造成居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不信任，使慢性病的健康管理和健康促進得不到深入開展[27]。2010年衛(wèi)生部從政策層面要求三級醫(yī)院開展慢性病延續(xù)護理服務(wù)，為此許多城市開展以三級醫(yī)院為主導(dǎo)的高血壓等慢性病管理。

2.2 管理內(nèi)容及效果 上海市對25家開展高血壓等慢性病延續(xù)護理的醫(yī)院機構(gòu)進行調(diào)查，結(jié)果顯示有22家醫(yī)院以“醫(yī)院-家庭”聯(lián)動方式，通過電話隨訪、家庭訪視和專科護理門診實施慢病管理，但該聯(lián)動方式忽略社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中介力量，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療資源的浪費，也未從根本上緩解醫(yī)院的診療與照護壓力；有3家醫(yī)院開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的聯(lián)動方式，醫(yī)院護士除了為出院病人繼續(xù)提供延續(xù)護理服務(wù)外，還承擔社區(qū)護士實踐技能培訓的任務(wù)[28]，臨床實踐證明，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的聯(lián)動方式在高血壓慢病管理方面有著不可替代的作用，但由于醫(yī)院與社區(qū)之間的轉(zhuǎn)介機制不暢通，缺少聯(lián)結(jié)紐帶，病人健康信息缺少流通平臺，導(dǎo)致病人在醫(yī)院、社區(qū)、家庭中的健康管理呈“孤島”狀態(tài)，尚未形成健康信息的共建共享機制，造成病人管理的脫節(jié)、信息的脫節(jié)和醫(yī)療護理的脫節(jié)，較多工作內(nèi)容和程序交錯重復(fù)[28]，在實施上有一定的局限性，無法為病人提供連續(xù)管理。

要改善醫(yī)院與社區(qū)之間松散的關(guān)系，獲得對病人持續(xù)的健康管理，信息共享是前提，需要建立一個信息互聯(lián)互通、相互協(xié)同的平臺[29]。雖然目前許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開始實行慢性病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)工作，但利用度不高，覆蓋率低。通過入戶社區(qū)調(diào)查后建立的健康檔案成為死檔，有的社區(qū)建檔為應(yīng)付檢查，只在意數(shù)量和形式，忽視質(zhì)量和內(nèi)容，未進行健康狀況的實時跟進[30]，仍存在組織體系不完善、醫(yī)院社區(qū)缺乏深入合作、實踐落后于理論等問題[31]。

3 對我國高血壓慢病管理的建議及展望

3.1 建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體高血壓病管理模式 目前我國80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，其中80%集中在大中型醫(yī)院，呈“倒三角”的資源結(jié)構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求大部分在基層，呈“正三角”的需求結(jié)構(gòu)[32]。醫(yī)療資源的“倒三角”與醫(yī)療需求的“正三角”導(dǎo)致高血壓等慢病管理效果不盡如人意等問題，因此應(yīng)積極推進“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體共同管理高血壓等慢性疾病，在縱向整合醫(yī)療資源基礎(chǔ)上，重新定位醫(yī)院、社區(qū)和家庭在高血壓慢病管理的不同角色功能，對高血壓病病人實施全員、全程、全面的管理，并使分級診療的新醫(yī)改政策落實。

3.2 加強多學科團隊合作，充分發(fā)揮護士的主導(dǎo)地位 高血壓病人一旦發(fā)生靶器官損害，后果嚴重，因此對高血壓病人并發(fā)癥的預(yù)防和管理有重要意義，以往對高血壓病的防治通常由防保醫(yī)生進行常規(guī)隨訪，但常效果不佳，病人依從性差、失訪率高、血壓控制不良[33]。發(fā)現(xiàn)對高血壓病人實行團隊管理作用顯著，能明顯提升病人知識知曉率，降低心腦血管疾病發(fā)生的風險[33-34]。高血壓作為一種生活方式病，不僅需定期監(jiān)測血壓，堅持用藥，還應(yīng)進行一些生活方式的改變，如減少鈉鹽攝入、適量運動、合理飲食和控制體重等，但生活方式改變是困難的，大多數(shù)病人的依從性較差[2]。因此，管理內(nèi)容上應(yīng)注重對病人進行健康教育以改善其治療依從性，高血壓等慢病病人希望從社區(qū)護士處獲得健康知識的宣教，包括慢性病的管理、各類人群及病種的健康指導(dǎo)等。疾病的預(yù)防和預(yù)后對健康教育的意義深遠[35]。許多研究顯示，經(jīng)過培訓的護理人員可整合醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員工作且起重要作用，護士通過對病人進行用藥、生活方式指導(dǎo)，健康教育，治療依從性評估及與其他各領(lǐng)域?qū)＜胰玑t(yī)生、藥師等進行團隊合作，互動溝通調(diào)整病人的治療方案并及時反饋給病人取得良好的管理效果[22，36-37]，護理人員將在未來的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中將做出重要的貢獻[35]，所以應(yīng)強化護士在高血壓病的管理中的作用。

3.3 積極開展網(wǎng)絡(luò)平臺的建設(shè)工作 目前移動醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展和運用為慢病管理提供了新的契機[38]，2007年歐洲委員會發(fā)布的電子健康安全報告認為信息與通信技術(shù)的運用有利于病人參與決策過程，可增加病人的治療依從性[39]。因此，高血壓慢病管理應(yīng)充分利用移動醫(yī)療技術(shù)搭建網(wǎng)絡(luò)平臺以提高管理的可及性，將醫(yī)療服務(wù)提供方與病人緊密連接起來，讓病人在醫(yī)院外也能接受醫(yī)療指導(dǎo)。移動醫(yī)療是指利用移動設(shè)備，如智能手機和平板電腦并通過軟件應(yīng)用程序?qū)Σ∪诉M行診療或健康管理，移動設(shè)備和豐富的傳感器技術(shù)使得醫(yī)護人員可監(jiān)控、跟蹤和管理病人在院外的健康情況并進行遠程指導(dǎo)且其有效性已得到驗證[40]。有文獻報道截至2014年，我國一線、二線、三線城市16歲～59歲人群使用智能手機用戶分別達到94%、88%、88%[41]，智能手機的普及為移動醫(yī)療的管理提供可能性，然而移動軟件雖較多，但管理性能良莠不齊，未得到廣泛應(yīng)用，且大多數(shù)以自我管理為主，欠缺來自醫(yī)院醫(yī)療團隊的干預(yù)和管理。當前醫(yī)療行業(yè)移動軟件的設(shè)計無一個經(jīng)信效度驗證的金標準，只有3%移動軟件是由一些大學或醫(yī)療機構(gòu)組織開發(fā)[40]。因此，在高血壓等慢病的管理中社區(qū)醫(yī)院應(yīng)與國內(nèi)具有慢病管理實踐經(jīng)驗的三級甲等醫(yī)院合作，依托大型醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)進行高血壓病網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的開發(fā)，逐步完善醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[42]。

綜上所述，借鑒國外慢病照護模式進一步加強高血壓病的網(wǎng)絡(luò)化、規(guī)范化、標準化建設(shè)工作，開發(fā)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體共同參與高血壓病網(wǎng)絡(luò)管理平臺，包括建立電子健康檔案、醫(yī)療機構(gòu)間信息共享及雙向轉(zhuǎn)診的實施等[31]，通過授權(quán)方式，使醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間的病歷資料相互共享，上下聯(lián)動，共同管理，同時組建多學科合作團隊，明確團隊分工，由護士為主導(dǎo)，建立對病人的監(jiān)督和指導(dǎo)橋梁，為高血壓等慢病人群提供異常檢測、預(yù)警提示及智能化指導(dǎo)[43]，為我國建立規(guī)范科學的高血壓病管理體系，提供經(jīng)驗積累和示范作用。