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腦卒中具有較高的致殘率和致死率，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，腦卒中急性期病死率有一定程度的下降，但該病致殘率有逐年增高趨勢，嚴(yán)重影響病人的日常生活，給家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。目前，我國每年新發(fā)腦卒中約200萬，且發(fā)病率以每年9%速度上升[2]。腦卒中后約75%病人在運動、感覺及日常生活活動能力等方面遺留不同程度障礙[3]?，F(xiàn)代腦血管疾病學(xué)的研究和發(fā)展，不僅要求搶救和延長病人的生命，而且通過康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入進一步提高病人的生存和生活質(zhì)量。近年來，腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，為腦卒中病人帶來希望，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)將腦卒中康復(fù)治療的新進展及展望綜述如下。

1 腦卒中相關(guān)的神經(jīng)機制

腦卒中造成的神經(jīng)功能損傷常不能完全恢復(fù)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，受損的神經(jīng)功能在不同的康復(fù)階段有一定程度恢復(fù)，其機制主要是大腦的可塑性和功能重組。神經(jīng)元之間相互聯(lián)系在內(nèi)外環(huán)境因子作用下可改變，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有結(jié)構(gòu)和功能進行自身修改以適應(yīng)環(huán)境變化的能力。

除受損側(cè)腦組織的可塑性與功能重組，健側(cè)與患側(cè)大腦半球有一定的功能聯(lián)系。胼胝體是人類大腦中最大的白質(zhì)結(jié)構(gòu)，連接兩側(cè)大腦半球，它在維持單側(cè)大腦半球獨立功能及整合兩側(cè)大腦半球的信息中起重要作用[4-6]。大腦半球間的相互作用通過經(jīng)顱磁刺激(TMS)、腦電圖(EEG)及磁共振功能成像(fMRI)檢測。一部分神經(jīng)系統(tǒng)功能異常通過損傷胼胝體直接改變大腦半球的不對稱性，此外，腦卒中對中樞神經(jīng)的損傷和一些神經(jīng)末梢的損害可間接影響兩側(cè)大腦半球之間的相互作用。無創(chuàng)性腦刺激可改變兩側(cè)大腦半球運動皮質(zhì)間的相互作用，近年來，這些神經(jīng)刺激技術(shù)通過改善受損大腦半球間相互作用的敏感性應(yīng)用于腦卒中病人的臨床康復(fù)，并由此提出適度皮層重組的康復(fù)手段[7]。已證實胼胝體是一側(cè)大腦半球抑制另一側(cè)大腦半球的通路，從而形成大腦偏側(cè)優(yōu)勢。胼胝體在整合兩側(cè)大腦半球信息時在兩側(cè)大腦半球之間的交流中起到興奮性作用[5-6，8]。未受損側(cè)大腦半球過多的抑制作用影響腦卒中病人偏癱側(cè)手的運動功能恢復(fù)，因此可通過抑制無創(chuàng)性腦刺激(NIBS)減少未受損側(cè)大腦半球的興奮性作用，改善偏癱側(cè)肢體的運動功能[9-10]。據(jù)報道，腦卒中病人通過NIBS減少未受損側(cè)大腦半球?qū)κ軗p側(cè)大腦半球的抑制作用，且增加受損側(cè)大腦半球的興奮性作用，促進偏癱側(cè)手的運動學(xué)習(xí)和運動功能恢復(fù)[11-12]。

2 康復(fù)治療技術(shù)

2.1 鏡像療法 鏡像療法采用平面鏡鏡盒裝置，利用平面鏡成像原理，將鏡子置于病人前面，患肢置于鏡子后面，病人看到鏡子中健側(cè)肢體的活動，想象患側(cè)運動，用偏癱側(cè)肢體模仿正常肢體的活動，通過視覺、視覺反饋及虛擬現(xiàn)實，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練項目而成的治療手段。鏡像神經(jīng)元是20世紀(jì)末由意大利帕爾馬大學(xué)發(fā)現(xiàn)證明猴腦中存在一種特殊神經(jīng)元，之后里佐拉蒂根據(jù)經(jīng)顱核磁刺激技術(shù)和正電子斷層掃描技術(shù)得到的證據(jù)提出，人類具有鏡像神經(jīng)元。鏡像療法由Ramachandran等[13-14]于1995年首次提出，最早應(yīng)用于截肢后患肢疼痛的治療中，后逐漸應(yīng)用于腦卒中運動功能康復(fù)。

許多學(xué)者通過Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)、日常生活能力量表(BI)等評價顯示，鏡像療法能顯著改善腦卒中后病人上肢肢體運動功能，提高日常生活能力(ADL)[15-16]。大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接復(fù)雜，部分運動神經(jīng)起源于健側(cè)并延伸到患側(cè)，鏡像療法病人通過平面鏡成像反射原理進行健側(cè)與患側(cè)肢體的對稱性運動，運動皮質(zhì)區(qū)得到廣泛激活[17-18]。Rossiter等[19]利用腦磁圖描記術(shù)(MEG)記錄10例上肢輕癱腦卒中病人和13名健康對照受試者，在兩種不同條件下進行雙側(cè)手運動。一組受試者直接觀察患手(或?qū)φ战M中的優(yōu)勢手)，另一組受試者觀察鏡中健手以此來替代患手，記錄兩個主要運動皮層與運動相關(guān)的β運動神經(jīng)元去同步化，發(fā)現(xiàn)健康組運動相關(guān)的β運動神經(jīng)元去同步化在兩側(cè)肢體活動時是對稱的，且不被鏡像調(diào)節(jié)改變，偏癱組β運動神經(jīng)元去同步化普遍比健康組小，而與健側(cè)運動皮質(zhì)相比，其在健側(cè)投影區(qū)更大。這種雙側(cè)大腦半球β運動神經(jīng)元去同步化的不均衡已在當(dāng)前鏡像研究技術(shù)的調(diào)節(jié)下變得越來越對稱，也就是說鏡像治療技術(shù)通過調(diào)節(jié)兩側(cè)活動時兩側(cè)大腦半球初級運動皮質(zhì)的β運動神經(jīng)元去同步化的非對稱模式潛在地改善腦卒中病人康復(fù)。鏡像療法是利用平面鏡成像原理通過視覺反饋進行治療，其輔具一直以平面鏡為主，隨著鏡像療法技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，鏡像療法輔具有較大突破，并不完全依賴于傳統(tǒng)的平面鏡成像，虛擬鏡像輔具及虛擬現(xiàn)實反饋裝置為代表的數(shù)字化成像及反饋技術(shù)提供鏡像療法新的訓(xùn)練方式。鏡像療法作為腦卒中康復(fù)的一種新的技術(shù)療法，其在改善病人上肢肢體運動功能、提高ADL方面的臨床效果逐步得到病人及醫(yī)護人員的認(rèn)可，應(yīng)用越來越廣泛，且具有操作簡單、方便、安全等特點，但目前國內(nèi)外對其在腦卒中運動功能障礙治療中的規(guī)范、具體治療方案有待進一步研究，以期今后開展大樣本、多中心、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床研究，進一步規(guī)范治療過程中的具體程序、動作、時間及輔具設(shè)備。

2.2 運動想象療法 運動想象療法是指為提高運動功能進行的反復(fù)運動想象，無任何運動輸出，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運動功能的目的。Hossack早在1950年提出心理意象的概念，即在中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與下，在感官未受到相應(yīng)刺激時，產(chǎn)生一種類似感覺器受刺激產(chǎn)生的反應(yīng)。自20世紀(jì)90年代開始，根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)研究結(jié)果，運動想象療法開始應(yīng)用于腦卒中病人。主要理論依據(jù)是心理神經(jīng)肌肉理論(psychoneuro muscular theory，PM)[20-21]。任何隨意運動，總是在腦內(nèi)先有運動意念，之后有興奮沖動傳出直至出現(xiàn)運動，它認(rèn)為運動想象與實際運動涉及相同的運動“流程圖”，因此通過運動想象可強化和完善這一“流程圖”。腦卒中病人盡管在肢體功能上有缺陷，但大腦仍保留完整或部分的運動“流程圖”，因此運動想象有助于腦卒中病人運動功能康復(fù)?？祻?fù)的作用之一是反復(fù)強化從大腦至肌群的正常運動模式，增強感覺信息的輸入，促進潛伏通路和休眠突觸的活化，從而有效促進正常運動反射弧的形成。此療法操作簡便，易于接受，Dickstein等[22]發(fā)現(xiàn)病人經(jīng)指導(dǎo)訓(xùn)練后在家中自行訓(xùn)練能有效提高其步行能力。陳麗娜[23]研究發(fā)現(xiàn)針灸與運動想象療法聯(lián)合治療可改善腦卒中偏癱病人的肢體運動功能和生活能力。劉斯堯等[24]研究發(fā)現(xiàn)基于腦-機接口技術(shù)在線多模態(tài)腦電數(shù)據(jù)可視化系統(tǒng)可提高腦卒中病人運動想象效率，增強其大腦自我調(diào)節(jié)功能。通過在線可視化系統(tǒng)治療師可直觀觀察病人進行運動想象時大腦活躍情況及腦電信號特征，從而及時給予糾正及指導(dǎo)，使病人自我調(diào)整，提高運動想象效率。

運動想象療法不依賴于病人的殘存能力，又與病人的主動運動相關(guān)，成本較低，操作方便，安全有效，可提高病人的主觀能動性，展望未來，運動想象療法是值得進一步研究的課題。

2.3 音樂治療 音樂治療1944年在美國密歇根州立大學(xué)正式成立學(xué)科[25]，屬于一門年輕的應(yīng)用學(xué)科，并無一個統(tǒng)一的學(xué)科定義標(biāo)準(zhǔn)。中國學(xué)者提出的音樂治療定義為：音樂治療是以音樂的實用性功能為基礎(chǔ)，按照系統(tǒng)的治療程序，應(yīng)用音樂或音樂相關(guān)體驗作為手段治療疾病或促進身心健康方法[26]，分為主動式音樂治療和被動式音樂治療兩種。音樂治療方式、樂曲風(fēng)格等治療方案的設(shè)計并無固定的實施模式，主要根據(jù)病人的病情、情感障礙情況、個人興趣愛好等選擇音樂處方。目前，已在精神病的康復(fù)治療、兒童腦癱、心理治療等領(lǐng)域取得一定成果。有研究發(fā)現(xiàn)，運動系統(tǒng)對聽覺刺激的反應(yīng)靈敏，通過音樂節(jié)奏能興奮運動神經(jīng)元從而使肌肉以一種自然、理想的方式進行運動，改善動作的節(jié)律性，提高動作完成的質(zhì)量，增強運動治療的效果，從而促進病人肢體運動功能恢復(fù)[27]。腦成像研究表明，語言和音樂的大腦處理過程擁有一些共同的神經(jīng)加工組件。音樂治療可促進腦卒中失語癥病人語言功能的恢復(fù)[28]。卒中后抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，腦卒中后1年內(nèi)抑郁的發(fā)生率為20%～50%，3個月內(nèi)抑郁的發(fā)生率為80%以上[29]。腦卒中后抑郁可使病人情緒低落，興趣降低，睡眠欠佳，身體不適等影響病人的正常生活，進而減慢了康復(fù)的速度和效率。抑郁反應(yīng)常較隱蔽，若病人同時合并言語功能障礙，不易檢出，應(yīng)引起醫(yī)護人員的關(guān)注和重視。有研究顯示，音樂治療可有效改善抑郁癥病人抑郁癥狀[30]。葉靚等[31]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合音樂的語言訓(xùn)練可改善卒中后抑郁病人的抑郁情緒，并促進語言功能恢復(fù)。聆聽音樂，可幫助病人釋放負(fù)面情緒，陶冶情操，緩解抑郁情緒，增強康復(fù)的信心，促進疾病的康復(fù)。

音樂治療在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用十分廣泛及有效。音樂治療簡便、經(jīng)濟、緩解負(fù)面情緒、愉悅心情、提高積極主動性，增強康復(fù)信心。音樂治療在我國起步較晚，在腦卒中康復(fù)治療方面的一些機制及效果尚不明確，未來有必要繼續(xù)研究及推廣，促進腦卒中病人康復(fù)治療全面有效地進行。

3 小 結(jié)

腦卒中遺留的運動功能障礙等后遺癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量?？祻?fù)治療顯得越來越重要。鏡像療法、運動想象療法、音樂治療對腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用和效果已逐步在臨床得到證實，且操作簡便，安全性好，易于接受。

腦卒中后功能恢復(fù)神經(jīng)機制復(fù)雜，目前現(xiàn)有的康復(fù)治療技術(shù)多局限于偏癱側(cè)肢體的運動治療及受損側(cè)大腦功能的恢復(fù)。人類大腦功能的完整性是由左右兩側(cè)大腦半球密切聯(lián)系并相互作用而完成的，因此腦卒中后不僅促進損傷側(cè)腦功能的恢復(fù)，還可利用兩側(cè)大腦半球之間的這種聯(lián)系，充分重視健側(cè)腦在促進損傷側(cè)腦功能的恢復(fù)及促進整個腦功能整合中的作用，“雙(側(cè))腦并重，雙(肢)體并重”，并以此研發(fā)新的康復(fù)治療技術(shù)、設(shè)備，促進腦卒中康復(fù)治療的進一步發(fā)展。