李揚

（蘇州大學 基礎(chǔ)醫(yī)學與生物科學學院 江蘇 蘇州 215123）

PBL（Problem-based Learning）即問題導向?qū)W習，1960年首創(chuàng)于加拿大McMaster大學醫(yī)學院，是一種圍繞學生為中心而展開的教育方法，這種教學模式關(guān)注培養(yǎng)學生的臨床思維、解決問題、自主學習、交流表達，它是以病案分析的形式，圍繞一個核心主題，以討論的方式來主動學習，PBL 教學是針對傳統(tǒng)教學遇到的問題和局限發(fā)展起來的，尤其對于將來要從事臨床工作的醫(yī)學生來說，更是一種不可或缺的學習方法。PBL與多學科教學共同提供了解決目前醫(yī)學教育存在問題的方法和手段。

1.PBL教學模式及在我校實踐的情況

PBL是以問題為導向的學習，該教學模式已在西方多國的臨床醫(yī)學教學中廣泛運用，并得到了良好的教學，效果亦被普遍認可[1]。該教學模式以學生為中心，由8～10個學生組成學習小組，通過課堂中大量學生討論及少量教師引導激發(fā)學生對理論知識的思考，有助于于學生建立解決實際問題的能力以及培養(yǎng)團隊協(xié)作的精神，同時對老師的要求也大大提高[2]。

近年來，我校也在傳統(tǒng)教學方法的基礎(chǔ)上，在大學二年級第二學年開展了PBL教學，因為這個階段已經(jīng)學習了大部分的醫(yī)學基礎(chǔ)課程，準備進入到臨床課程的學習，PBL教學可以在一定程度上起到過度銜接的作用。我校PBL每個病案安排3次課，每次2個課時，每個PBL課堂有8個左右學生，輪流由其中一名學生當作leader整體掌握討論的方向、時間分配及進程，其余7位同學根據(jù)自身情況選擇感興趣的知識點，進行闡述和討論，課堂上使用的病案是把相對大塊的學習內(nèi)容分解為小問題，更有針對性，也有助于消除學生的緊張情緒，能夠更加自信的參與。對于不清楚的知識點，同學之間可相互討論，達成一致，在此老師可以稍微示意正確與否。對于大家共同的知識盲點，要求每點都責任到相應同學，負責查閱資料及下次課的PPT匯報，要求PPT以圖為主，配以簡要的文字，這就要求學生在知識點搞清楚之后，盡量用自己的語言講解，而不是死記硬背書上的內(nèi)容或者念PPT，整個過程允許隨時提問，確保每一位同學都能掌握。要求每個同學都必須發(fā)言，并且在別人發(fā)言的過程中，注意聆聽提問，在這樣的反復練習中，掌握各個知識點及整個病例。經(jīng)過一段時間的訓練，學生能夠邊思考邊總結(jié)邊表達。我校學生反饋在PBL課前需要進行醫(yī)學理論知識預習及大量參考文獻閱讀學習，并且對各醫(yī)學模塊包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、神經(jīng)、骨骼肌

一直以來，教師被認為是傳道授業(yè)解惑者。傳統(tǒng)教育中，以教師課堂講授為主，將知識點灌輸給學生，學生則被動接受教師所講的內(nèi)容以及教材上的文字，最終通過復習考試的方式不斷強化。這種方式有其優(yōu)點，它有助于增強學生對理論知識的掌握，在較短的時間內(nèi)接收到較大量的知識和信息，但是很難對知識靈活運用，也難以做到前后融會貫通，沒有機會應用于實踐，停留在理論上，學生會感到乏味枯燥沒有動力。我們在教學中還發(fā)現(xiàn)一個很普遍的問題，就是應試的方式在學生中還是根深蒂固，多數(shù)同學學習的方式是，上課聽講，記好筆記和重點，考試前大量突擊記憶，而這種記憶并不生動，只是暫時性的記憶，考完試很快就忘記這些知識。并且我們發(fā)現(xiàn)還有一部分學生并沒有認真聽課，而是考試之前借閱同學的筆記突擊復習一下，應付考試，在傳統(tǒng)的教學模式下，老師為主要的講授者，難免會遇到這樣的學生，可是并沒有很好的辦法督促他們，所有這些弊端都可由PBL教學模式做一定的補充，這就對教師提出更高的要求，教師必須有機的結(jié)合這兩種模式。

傳統(tǒng)講授的模式我們都已經(jīng)很熟悉，教師的重點在PPT和備課講課上，而PBL教學模式則強調(diào)教師不但具備扎實的理論知識，還需要有良好的組織管理能力、善于觀察，掌控課堂時間安排等技巧，能調(diào)動學生的積極性，照顧到每一位學生。教師作為組織者和引導者確定有意義的案例和討論的方向，我們發(fā)現(xiàn)，每個小組中的同學都具備不同的特長和短板，往往需要教師在第一時間觀察到每個學生，有針對性的安排分組和任務。在學生的討論中，把握知識點的掌握情況，對學生非常熟悉的知識點直接進一步引申擴展或小結(jié)。對于不太熟悉的知識點，主要有兩種方式，一種方式是記錄下來，同學課后查閱資料，下次課上討論，另一種方式則需要在大家討論的基礎(chǔ)上，結(jié)合病例或熟悉的知識點加以引導。具體采用哪種方式，需要教師根據(jù)同學的反應以及時間安排來決定。在學生討論的過程中，教師主要是傾聽，判斷每個學生的表現(xiàn)及對知識點掌握的程度，偶爾給予必要的引導和知識要點總結(jié)，在課堂結(jié)束后根據(jù)學生肉等全面掌握，才能在PBL討論課上解決問題，并且必須能夠熟練運用PPT，同時，表達能力及邏輯思維也對課堂發(fā)揮至關(guān)重要。這樣就使學生的學習從傳統(tǒng)的知識灌輸變成了主動積極的學習過程，在我校的實踐中，已經(jīng)取得了非常好的效果。

2.教師方面

的表現(xiàn)，包括課前知識準備、發(fā)言次數(shù)、PPT制作、語言表達能力、醫(yī)學基礎(chǔ)知識的靈活運用、基礎(chǔ)理論與臨床實踐融會貫通等方面給予學生評價打分[3]。PBL教學模式要求教師不僅要有扎實的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，最好還要有臨床背景和臨床經(jīng)驗，在學生討論的過程中，碰到某些醫(yī)學倫理的問題，結(jié)合目前我國的醫(yī)療環(huán)境，必須要給醫(yī)學生傳授一些和患者以及患者家屬交流談話的注意事項，有些情況下，談話技巧往往比醫(yī)學知識更加重要，這些都可以貫穿于我們的PBL課堂。

3.PBL教學的評價

由于PBL教學在我國開展時間并不長，目前還沒有一個普遍認可的有效的評價系統(tǒng)，因為在教學中不可控的因素比較多，往往一個小的知識點學生會展開很多，而該知識點并不是一個重要的問題，因而就存在跑偏的問題，也就是說學生自主設定的學習目標不一定能達到教師的期望。有研究者在對學生進行的問卷調(diào)查中，涉及學習興趣、自學能力、團隊協(xié)作、組織能力、人際溝通、文獻檢索能力、聯(lián)系實際、知識延伸、知識掌握情況，經(jīng)統(tǒng)計，這些方面均得到很好的鍛煉，而通過教師獲取知識的依賴度方面明顯下降[4]。

醫(yī)學教學中PBL教學的有效性已被廣泛證實，通過PBL教學，可以讓學生作為團隊的一部分進行學習，解決新的挑戰(zhàn)，并獲得了終身有用的學習技巧。學生感覺自己發(fā)現(xiàn)問題、查閱資料、制作PPT、上臺講解，幫助同學答疑解惑，這個過程讓他們對每次PBL主題都記憶猶新，而且促進課程知識點的掌握，綜合能力得到了顯著的提升。

筆者曾經(jīng)有過從醫(yī)的臨床經(jīng)歷，在臨床工作中，深刻感受到醫(yī)學生剛剛進入臨床時各方面的挑戰(zhàn)，在見習和實習的那兩年，碰到問題或者患者家屬的疑問，往往不知所措。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME）提出的住院醫(yī)師六大核心勝任力，也常被用作醫(yī)學院校畢業(yè)生的能力要求，包括患者照顧、醫(yī)學知識、以現(xiàn)有醫(yī)療實踐為基礎(chǔ)的學習與改進、人際溝通技能、職業(yè)精神和在醫(yī)療體系內(nèi)的執(zhí)業(yè)能力?，F(xiàn)在的PBL教學模式，對學生專業(yè)素質(zhì)養(yǎng)成、知識技能運用、團隊合作與人際交流與溝通、自主學習與終身學習能力等方面的要求具有高度的一致性，很好的幫助醫(yī)學生更快的適應臨床的工作，教他們分析和解決真實問題的能力，為他們未來成為一名優(yōu)秀的住院醫(yī)師做準備。

4.總結(jié)

PBL教學模式在臨床專業(yè)本科學生培養(yǎng)中的應用有利于學生自主學習能力的提高、團隊協(xié)作精神的培養(yǎng)，為醫(yī)學生進入臨床工作打下非常堅實的基礎(chǔ)。在師資和教學硬件允許的條件下，應該在廣大醫(yī)學院校積極開展PBL教學，為醫(yī)院輸送更加有力的醫(yī)學人才。