余娓娓

（犍為縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 四川 樂山 614400）

為了避免剖腹手術給患者帶來的身心痛苦，最大程度減少創(chuàng)傷及術中并發(fā)癥，提高生活質量。我們運用腹腔鏡取得了良好的效果，現(xiàn)總結報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月至2014年11月30日行的41例腹腔鏡手術病例均采用全麻，年齡19到68歲，平均年齡35歲，其中有21列有腹部手術史，其中異位妊娠10列，其中異位妊娠合并卵巢囊腫4列，卵巢良性腫瘤26列，原發(fā)不孕2列，子宮肌瘤6列，盆腔炎1列。

1.2 方法

全部病例均選擇全身麻醉，膀胱截石位頭低腳高30°傾斜，腹腔內(nèi)壓力保持在12～15mmHg，臍部10mm，左下腹5mm、10mm共三個穿刺孔, 臍部10cm置入腹腔鏡，三個小切口可吸收線縫合，不拆線。主要器械為單極雙極電凝，按手術類別簡述如下。

1.2.1 異位妊娠手術：經(jīng)與病原及家屬進行溝通后，患方擔心異位妊娠病灶清除術后，相同部位再次異位妊娠的可能，均要求患側輸卵管切除，至傘端輸卵管系膜開始雙極電凝后剪斷至輸卵管峽部。

1.2.2 卵巢囊腫剔除術：用雙極電凝切開囊腫表面的卵巢皮質,自囊壁與卵巢皮質間隙逐步分離囊腫,或者在囊壁與卵巢皮質間隙注水法分離，創(chuàng)面用3～0可吸收線連續(xù)縫合卵巢及包膜，其中2列因卵巢與周圍組織粘連嚴重無法縫合予壓迫輔以電凝止血。附件切除術：從骨盆漏斗韌帶開始雙極電凝后切斷至輸卵管峽部，腫物裝入塑料袋中連同袋子一并取出。

1.2.3 子宮肌瘤剝除術：于肌瘤周圍注射稀釋的垂體6個單位,較表淺的漿膜下肌瘤可以直接單極電凝切下，較深的肌瘤，單極電凝切開肌瘤表面的肌層直至瘤體，需用抓鉗鉗夾牽拉瘤體,逐步分離肌瘤與周圍肌層組織,剝出肌瘤。用1/0可吸收線連續(xù)全層縫合，肌瘤經(jīng)子宮旋切器粉碎后取出。

1.2.4 子宮全切術：經(jīng)陰道置入舉宮器操縱子宮,雙極電凝后剪斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，分離闊韌帶前后葉，分離子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱1cm至宮頸外口下1～2cm，雙極電凝后剪斷子宮血管，雙極電凝后單極電切離斷子宮骶韌帶及主韌帶,環(huán)繞陰道穹窿并切開，從陰道取出宮體，陰道殘段予1/0可吸收線腔鏡下連續(xù)縫合（腹腔鏡下縫合陰道殘端可減少殘段肉芽組織出血）。

1.2.5 不孕癥的診治：銳性及鈍行分離粘連，恢復盆腔器官解剖位置，經(jīng)陰道置入輸卵管通液管并注入稀釋的美蘭液體使輸卵管傘部膨脹，行輸卵管傘造口，4～0可吸將傘端創(chuàng)緣縫合固定于同側槳膜層，通液，鏡下見輸卵管傘液體流出。

2.結果

在41例患者中,鏡下完成手術39例,中轉開腹2例, 23列有不同程度的盆腔粘連及腸粘連，其中有5列盆腔嚴重粘連，內(nèi)生殖器官解剖結構完全無法辨別，均為盆腔內(nèi)膜異位癥患者。（1）手術時間：最短25分，最長4個半小時。（2）手術出血量：3列在150ml以下，其中23列在20ml以下，盆腔粘連嚴重的5列，其中3列在400ml以上。出血量平均90ml。（3）術后情況：除子宮全切除術外，其余均在術后5～14小時拔除尿管，術后常規(guī)使用抗生素預防感染3d，合并有盆腔炎的患者延長抗生素使用至7d，60%患者在術后第二天出院（無異常情況，復查血象基本正常）；（4）并發(fā)癥：無一列有手術并發(fā)癥；出院后病員滿意度調差100%。

3.討論

腹腔鏡手術，集診斷、定位、治療于一體，損傷小，恢復快，為婦科手術首選治療方式。

卵巢囊腫手術術前腫瘤標記物的檢測非常重要，對于較大的卵巢腫瘤，取出困難，可裝于標本袋內(nèi)，刺破囊壁反復抽吸粘稠內(nèi)容物，將較厚或較大的囊壁剪成數(shù)塊呈條狀，與標本袋一起拖至腹壁，剪成Z字形長條狀逐漸取出；對于常規(guī)擴大穿刺孔取出標本的方法不太贊成；方法正確，其切下組織基本都能順利取出，穿刺孔擴大后，病員術后切口疼痛及切口發(fā)生并發(fā)癥的機率增加。腔鏡下縫合是腔鏡手術最難的操作之一。我科的卵巢手術，除粘連嚴重外，均采用縫合止血法，避免電凝對卵巢組織的損傷，最大程度保護女性卵巢功能；對于不孕癥患者，如能配合宮腔鏡更好。

其中開腹的兩列，一例術前已充分估計，并與患者及家屬進行了詳細溝通。另外一列，為多發(fā)性子宮肌瘤患者，患者在兩家上級醫(yī)院做的彩超為子宮前壁一較大肌瘤，而術中發(fā)現(xiàn)前壁及后壁均有較大肌瘤，影象資料與術中情況不一致，中轉開服后剝下21顆肌瘤。腹腔鏡手術開展處于初期階段，對于子宮肌瘤位置的選擇很重要。

并發(fā)癥的預防：腹腔鏡手術的并發(fā)癥,與開腹手術是不盡相同的，術前婦科檢查對盆腔情況的評估很重要，特別在建立臍部穿刺孔時，必要時直視下穿刺；在術中操作需穩(wěn)、準，辨清盆腹腔解剖結構，防止操作不當引起腸道、泌尿系統(tǒng)的損傷；熟知電外科器械工作原理，正確使用電凝，防止熱損傷的發(fā)生。內(nèi)鏡醫(yī)師應根據(jù)自己內(nèi)鏡技術的熟練程度來選擇相應的病例,應了解并發(fā)癥發(fā)生的有關因素,掌握其臨床表現(xiàn)及防治措施,熟悉腹腔鏡的并發(fā)癥并能處理，循序漸進地熟練操作技術，效果可靠的能源設備、儀器在手術過程中保持正常的工作狀態(tài)、以及腹腔鏡手術團隊的默契配合對手術的成功都是很重要的。

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