肖國(guó)棟

（蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇 蘇州 215004）

神經(jīng)病學(xué)是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因及發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科[1]。腦血管病由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱[2]，腦卒中已是中國(guó)的第一大死亡和致殘?jiān)颍阅X血管病是神經(jīng)病學(xué)里最重要的也是最大章的內(nèi)容。腦血管疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其診斷和治療屬于教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容，由于相關(guān)疾病種類較多，病因復(fù)雜，治療手段多樣，學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大，知識(shí)點(diǎn)不容易掌握，影響教學(xué)質(zhì)量，筆者就如何提高這部分章節(jié)的教學(xué)效果，總結(jié)如下。

1.重視基礎(chǔ)解剖知識(shí)教學(xué)

顱內(nèi)的血供主要來(lái)源于椎基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。在介紹頸內(nèi)起始時(shí)，頸總動(dòng)脈分為頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，在頸內(nèi)起始部可見頸動(dòng)脈小球，我們?cè)谝恍└穸穲?chǎng)面中，可見一些砍擊對(duì)手頸部使其昏倒的場(chǎng)面，就是因?yàn)橛|碰到了頸動(dòng)脈竇引起了竇弓反射。大腦的前后循環(huán)相當(dāng)于構(gòu)成了一個(gè)國(guó)家，前后循環(huán)又分別相當(dāng)于東部和西部，大腦的wills環(huán)相當(dāng)于連接?xùn)|西部的要道，東部又有幾個(gè)省份（分別是頸內(nèi)、大腦前、大腦中），西部有幾個(gè)省份（分別是椎動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈），當(dāng)東部省份受到攻擊（栓塞）時(shí)，東部的其他省和西部的省都會(huì)支援，稱之為代償將結(jié)構(gòu)與日常生活常見現(xiàn)象相結(jié)合，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。介紹椎動(dòng)脈的走行時(shí)，可以和形象的比喻椎動(dòng)脈像耳朵等等。搜集相關(guān)典型病例的CT、MRI、DSA等圖片，包含不同的顱內(nèi)血管、分段、正常與異常圖片對(duì)比，結(jié)合書上給的教學(xué)圖片，適當(dāng)就DSA圖片提問(wèn)學(xué)生能否看出病變部位在哪（具體名稱、分段），如頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部為何成為虹吸部？將基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)與臨床方面密切結(jié)合，既可以減少基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)的枯燥性，又提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)注意力，能夠較好地達(dá)到教學(xué)目的。

2.巧妙運(yùn)用各種教學(xué)方法將臨床知識(shí)點(diǎn)縱向、橫向深入講解

顱內(nèi)血供分為前、后循環(huán)兩部分。就易發(fā)生堵塞的血管，結(jié)合粥樣硬化、房顫等病因（發(fā)病機(jī)制介紹TOAST表、OSCP分型等），介紹栓子的形成過(guò)程、栓子的脫落及轉(zhuǎn)移途徑，為什么會(huì)在這些血管發(fā)生堵塞（如彎曲），聯(lián)系出堵塞后前后循環(huán)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及其方法（通過(guò)DSA與MRI、CT、超聲的區(qū)別舉例說(shuō)明DSA是金標(biāo)準(zhǔn)，并簡(jiǎn)要說(shuō)出DSA手術(shù)的過(guò)程）。

血管內(nèi)治療方面，可以根據(jù)之前介紹的臨床表現(xiàn)，提出如何治療，簡(jiǎn)單介紹保守治療后著重強(qiáng)調(diào)并介紹神介治療（強(qiáng)調(diào)介入的時(shí)間窗，時(shí)間就是大腦），再細(xì)分為溶栓、取栓、CAS、CEA、橋接等治療方法，以及治療后的注意事項(xiàng)，如血壓指標(biāo)、頭顱CT、活血藥的應(yīng)用等。

搜集臨床相關(guān)病例的具體檢查結(jié)果、影像圖片、造影圖片、所選治療器械等制成PPT，再介紹具體的適應(yīng)癥、禁忌癥、適應(yīng)人群、手術(shù)方式等，可以急診來(lái)的時(shí)候錄一段患者的臨床癥狀的視頻，也可以錄些手術(shù)過(guò)程中的視頻，根據(jù)視頻結(jié)合之前的基礎(chǔ)解剖知識(shí)，向?qū)W生介紹具體的弓形，血管走形，病變部位，造影過(guò)程中的順序（血管造影的順序），這樣更加直觀地展現(xiàn)需要學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生更加容易接受并掌握。

3.重視以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）

多運(yùn)用PBL，PBL教學(xué)手段是以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows，在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。以此類教學(xué)法出名的包括荷蘭頂級(jí)大學(xué)馬斯特里赫特大學(xué)等世界著名院校[3]。比如可以教學(xué)過(guò)程中可提問(wèn)學(xué)生：溶栓時(shí)間窗是多少？溶栓藥物的選取與使用事項(xiàng)？急診收住病人時(shí)應(yīng)當(dāng)先橋接還是先直接取栓？CAS與CEA的選擇與比較？為什么有些人動(dòng)脈閉塞卻沒有臨床癥狀（代償方面）？并讓同學(xué)闡述自己的理由和想法。可以作為課堂提問(wèn)，也可以作為課后作業(yè)，同學(xué)之間可以組成團(tuán)隊(duì)，一起學(xué)習(xí)討論，甚至可以讓團(tuán)隊(duì)之間進(jìn)行比賽辯論，活躍課堂氣氛。與傳統(tǒng)教學(xué)法有很大不同，不是傳統(tǒng)教學(xué)中的教師講授為主PBL而是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主。PBL將學(xué)習(xí)與任務(wù)或問(wèn)題直接掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中學(xué)習(xí)。它設(shè)計(jì)任務(wù)，將學(xué)習(xí)設(shè)置到問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)生的自主探究、合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)問(wèn)題背后的知識(shí)，并培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的技能和能力。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)運(yùn)用中是以病例為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力為目標(biāo)。

總之，應(yīng)該綜合應(yīng)用多種教學(xué)手段，提高教學(xué)水平，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)人才，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)是每個(gè)醫(yī)學(xué)教育者的神圣使命，在日后的工作中繼續(xù)深入研究，提高自身修養(yǎng)與教學(xué)能力，為祖國(guó)的醫(yī)學(xué)事業(yè)貢獻(xiàn)自己應(yīng)盡的力量。