姜波 余瑋 李厚彬

（富順縣晨光＜第三人民＞醫(yī)院放射科 四川 自貢 643200）

腹股溝疝是臨床常見的腹壁疝，手術(shù)仍然是目前唯一有效的治療方法。腹股溝疝無張力修補(bǔ)符合人體解剖生理，操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，已成為目前外科治療的主要方法。筆者通過4例腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后臨床表現(xiàn)為正?；颊叩挠跋裼^察以及20例術(shù)后早期并發(fā)癥患者影像資料的回顧性分析，總結(jié)其術(shù)后正常表現(xiàn)及早期并發(fā)癥的影像學(xué)特點，探討MSCT和MRI在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后早期并發(fā)癥診斷中的價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2012年1月-2016年1月在我院行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后（1月內(nèi)）因各種原因行腹部影像檢查患者的臨床和影像資料共24例。其中無早期并發(fā)癥組4例，均為男性，年齡36～70歲，疝修補(bǔ)術(shù)區(qū)并無特殊不適，1例為平片式無張力修補(bǔ)，1例為疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)，2例為腹腔鏡腹膜前間隙修補(bǔ)，術(shù)后因懷疑胰腺炎，泌尿系結(jié)石、闌尾炎等其他原因而行腹部影像檢查。早期并發(fā)癥組20例，男性14例，女性6例，年齡45～82歲，平均58歲，均以術(shù)后疼痛、腹股溝包塊、陰囊腫大或墜脹不適為主要臨床表現(xiàn)。

所有病例在疝修補(bǔ)術(shù)前臨床及相關(guān)影像學(xué)檢查檢查均排除斜疝嵌頓，其中8例疝修補(bǔ)術(shù)式為疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)（聚酯網(wǎng)塞+輕量聚丙烯成形補(bǔ)片），8例為平片無張力修補(bǔ)術(shù)（單層聚丙烯成形補(bǔ)片），4例為腹腔鏡腹膜前間隙修補(bǔ)（雙層大孔聚丙烯補(bǔ)片）。

1.2 檢查方法

西門子Definition 64層螺旋CT，成像參數(shù)：120KV，200～250mAs，64×0.75mm采集方式，層厚1.0mm，重建間隔1.0mm?；颊呷⊙雠P位，1次屏氣完成全腹或下腹掃描，增強(qiáng)對比劑為碘海醇（300mgI/ml），用量80～100ml，注射速率為3.0ml/s，動脈期延遲30s，靜脈期延遲70s。

飛利浦Achieva 1.5T成像儀，8通道體部線圈。成像序列包括軸位SE T1WI、T2WI，冠狀SE-FS T1WI、T2WI，層厚8mm，層間距0.8mm。DWI層厚、層間距均與常規(guī)序列相同（b值為0、800s/mm2）。增強(qiáng)掃描為T1-Thrive序列，層厚4mm，層距2mm，對比劑為Gd-DTPA，總劑量15ml，注射速率為2.0ml/s。

1.3 圖像分析

兩位具有腹部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對所有患者的影像資料進(jìn)行分析，根據(jù)不同的術(shù)式和植入材料選擇，著重對術(shù)后腹股溝區(qū)的解剖層次，腹股溝腫塊與殘留疝囊、精索、植入補(bǔ)片及網(wǎng)塞的空間關(guān)系，有無疝復(fù)發(fā)等進(jìn)行綜合觀察和分析。

2.結(jié)果

無并發(fā)癥組4例，影像表現(xiàn)為術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)層次清楚，無明顯水腫，術(shù)中植入聚丙烯補(bǔ)片在CT上表現(xiàn)與肌肉軟組織相近的線狀影，植入網(wǎng)塞表現(xiàn)為邊界清晰的軟組織影，腹股溝內(nèi)環(huán)未見明顯水腫，植入補(bǔ)片周圍或殘留疝囊內(nèi)可有微量積液。術(shù)后早期并發(fā)癥組20例，其中切口感染2例，CT表現(xiàn)為腹壁軟組織腫脹，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。腹股溝感染4例，CT表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫塊，膿腔、殘留疝囊或腹股溝管內(nèi)積液、積氣，腹股溝管內(nèi)環(huán)及殘留疝囊壁水腫、增厚。血清腫12例，CT和MRI表現(xiàn)為殘留疝囊內(nèi)積液，陰囊腫大，精索及精索血管增粗迂曲，增強(qiáng)后疝囊壁輕度強(qiáng)化，腹股溝管探查或陰囊穿刺引流出淡紅色液體；補(bǔ)片周圍積液2例，MRI顯示補(bǔ)片與腹前外側(cè)壁之間有液體信號分布，其中1例伴有補(bǔ)片皺縮。20例中，除1例腹股溝蜂窩組織炎初次CT誤診為疝復(fù)發(fā)外，其余均正確診斷。

3.討論

盡管無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)式已顯著降低，由于植入材料的生物相容性問題以及外科手術(shù)操作的影響，術(shù)后仍可能出現(xiàn)系列并發(fā)癥，主要包括：術(shù)后疼痛、感染，血清腫、手術(shù)周圍區(qū)域組織結(jié)構(gòu)損傷，疝復(fù)發(fā)，補(bǔ)片對周圍組織的侵蝕粘連，瘺道形成，胃腸道功能紊亂等，多數(shù)在術(shù)后早期（1月內(nèi)）即可出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)對術(shù)后并發(fā)癥防治具有重要意義[1]。

3.1 常用疝修補(bǔ)材料的影像學(xué)特點

目前常用的無張力疝修補(bǔ)材料主要有以下三種：聚丙烯（PP）、聚酯（PE）、膨化聚四氟乙烯(e- PTFE)。PP補(bǔ)片組織相容性好，耐感染能力強(qiáng)，厚度僅約1mm，是目前外科最為常用的植入體之一，在CT上密度與肌肉軟組織相近，若不仔細(xì)觀察則較容易忽略。PE補(bǔ)片柔韌性好，密度與PP補(bǔ)片相似，抗張力能力較弱，常應(yīng)用于疝環(huán)充填式修補(bǔ)，將補(bǔ)片卷折或成型聚酯網(wǎng)塞覆蓋于腹股溝內(nèi)口，CT上表現(xiàn)為圓形或橄欖形軟組織密度影。e-PTFE補(bǔ)片與腹膜、腸管等腹腔臟器接觸不易形成粘連，但耐感染能力差。在CT上e-PTFE補(bǔ)片呈高密度，較PP和PE材料更厚也更易識別。在MRI各序列中，e-PTFE、PP和PE材料均為低信號，而近年開發(fā)“負(fù)荷有鐵離子”的PP補(bǔ)片，在MRI各序列上均能清楚顯示，初步實現(xiàn)了補(bǔ)片的可視化成像。

3.2 疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝區(qū)的動態(tài)影像變化和早期并發(fā)癥的影像學(xué)特點

本組資料中，無并發(fā)癥組術(shù)后影像表現(xiàn)為術(shù)區(qū)組織結(jié)構(gòu)清晰，均無明顯水腫，術(shù)中置入物周圍及殘留疝囊內(nèi)可有微量積液，術(shù)后1周左右可逐漸自行消退。上述幾種無張力疝修補(bǔ)術(shù)式中，腹腔鏡下疝修補(bǔ)手術(shù)的創(chuàng)傷最小，積液主要局限于疝囊并不與其他腹腔間隙相通，而開腹術(shù)式患者的腹股溝區(qū)的組織水腫程度更重，腹腔間隙內(nèi)及殘留疝囊積液則分布更為明顯。

感染是臨床常見的術(shù)后早期并發(fā)癥。CT和MRI準(zhǔn)確評估感染累及范圍及程度，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。淺層感染常表現(xiàn)為切口及周圍腹壁軟組織腫脹。深層感染時，除腹壁腫脹以外，CT和MRI常顯示腹股溝區(qū)包塊，膿腔內(nèi)有較多炎性分泌物時可有分隔、積液和氣泡顯示，增強(qiáng)掃描呈輕-中度強(qiáng)化。

在腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)操作中，當(dāng)疝囊與鄰近結(jié)構(gòu)粘連較重，剝離創(chuàng)面較大時易損傷小血管結(jié)構(gòu)，加之局部死腔殘留，可形成血清腫或血腫。CT和MRI表現(xiàn)腹股溝區(qū)囊性包塊或殘留疝囊積液，增強(qiáng)輕-中度強(qiáng)化，陰囊腫大，精索增粗迂曲，利用 MPR和MIP等三維重建技術(shù)，可清楚顯示腹股溝內(nèi)環(huán)，殘留疝囊與腸管結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，從而準(zhǔn)確的與疝復(fù)發(fā)鑒別。

補(bǔ)片植入后可隨即啟動機(jī)體的異物反應(yīng)，補(bǔ)片周圍炎細(xì)胞浸潤和組織纖維化改變，形成補(bǔ)片周圍積液，通常可自行吸收[2]。由于腹膜對深層積液的吸收能力較差，容易合并細(xì)菌感染，一旦發(fā)生補(bǔ)片周圍深層積液，常需要去除抗感染能力不強(qiáng)的補(bǔ)片，并加以妥善引流，也有學(xué)者將深層積液視為感染的一種特殊形式[3]。

3.3 多層螺旋CT和MRI對腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后早期并發(fā)癥的診斷價值

由于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的各種并發(fā)癥具有相應(yīng)的臨床背景和影像特點，在充分了解病情的情況下通常診斷不困難。MSCT為容積掃描，各向同性，結(jié)合MPR、MIP等重建技術(shù)，能夠明確腹股溝區(qū)的解剖層次和通連關(guān)系，可為臨床提供更為全面的參考信息[4,5]。MRI作為一種極具應(yīng)用發(fā)展?jié)摿Φ臋z查方法，無輻射損害，組織分辨力高，不僅能清楚顯示腹股溝區(qū)的解剖關(guān)系，對手術(shù)區(qū)域結(jié)構(gòu)損傷、出血等病理變化CT則更為敏感。對放射科醫(yī)師而言，熟悉患者病情，了解不同疝修補(bǔ)術(shù)式之間的解剖層次差異和植入物的材質(zhì)特點，將有助于疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的早期診斷和治療，并減少誤判。

[1]陳革, 唐健雄．腹股溝疝并發(fā)癥處理及預(yù)防[J]. 臨床外科雜志,2012, 20(6):388-390.

[2]吳志強(qiáng),姚干,梁健升,等．腹股溝疝腹腔鏡腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入手術(shù)并發(fā)癥的分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版）,2012,6(2):60-62.

[3]唐黎明，費(fèi)曉舟，孫一峰，等．無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的探討[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013,7(2):64-67.

[4]朱海龍,黃小寧,左敏靜,等．MSCT在腹外疝診斷中的應(yīng)用價值[J].實用放射學(xué)雜志，2013, 29(10): 1617 -1621.

[5]趙爽,劉榮波,周瑩,周海鷹.成人腹股溝區(qū)疝的CT診斷[J].華西醫(yī)學(xué),2010,25(09):1670-1672.