王浙烽 陳小群

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

85例頸動(dòng)脈重度狹窄患者，狹窄均大于70%，其中男77例，女8例；年齡49～89歲，其中腦梗塞23例，TIA3例，狹窄程度70%～99%。全部患者均成功釋放支架，其中2例出現(xiàn)明顯心率下降，6例出現(xiàn)明顯血壓下降，5例同時(shí)出現(xiàn)明顯心率、血壓下降，1例出現(xiàn)急性血栓形成，及時(shí)對(duì)癥治療后順利完成手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

1.2 治療方法

對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，全過程心電監(jiān)護(hù)，用Seldinger技術(shù)穿刺所選股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘后，通過導(dǎo)絲的導(dǎo)引將導(dǎo)管置入，對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行造影，評(píng)估狹窄程度，將保護(hù)傘釋放至狹窄段遠(yuǎn)端，然后對(duì)狹窄段進(jìn)行適度擴(kuò)張，選擇型號(hào)適合的支架植入，最后進(jìn)行造影評(píng)價(jià)效果。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

很多患者進(jìn)入介入室后會(huì)有緊張焦慮的表現(xiàn)，對(duì)于手術(shù)缺乏相應(yīng)的了解，也擔(dān)心術(shù)中的疼痛情況，而術(shù)中會(huì)植入金屬支架，患者對(duì)此會(huì)有一定的顧慮，所以護(hù)理人員應(yīng)該向患者介紹環(huán)境，手術(shù)過程和注意事項(xiàng)，做好疼痛評(píng)估，與患者進(jìn)行交流，使其放松心情消除顧慮，防止血壓過高。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 給予患者平臥位，頭圈固定頭部，使其雙手伸直放于兩側(cè)并擋板保護(hù)防止墜床。心電監(jiān)護(hù)，雙鼻導(dǎo)管吸氧，開通靜脈通路以便術(shù)中給藥。術(shù)中全程關(guān)注加壓袋的壓力變化與液體是否足夠，嚴(yán)禁有氣體進(jìn)入，液體不足時(shí)隨時(shí)更換。

2.2.2 控制患者血壓在合適范圍，保持收縮壓在100～110mmHg,患者術(shù)中如果血壓過高，會(huì)造成急性腦出血等并發(fā)癥，而且由于術(shù)中要定時(shí)給以肝素進(jìn)行抗凝治療，所以一旦出現(xiàn)腦出血，并發(fā)癥都會(huì)比較嚴(yán)重，甚至威脅患者生命。如患者出現(xiàn)血壓過高，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。

2.2.3 備好所需的急救藥物與手術(shù)耗材。密切關(guān)注患者的心率、血壓、意識(shí)，如有明顯變化，立即提醒醫(yī)生，特別是在進(jìn)行球囊擴(kuò)張狹窄段和支架釋放時(shí)，需提高血壓的監(jiān)測(cè)頻率。最重要的是觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理。為防止血栓形成術(shù)中常規(guī)使用肝素，首次使用按照600單位/千克體重，之后每小時(shí)給予1000單位肝素。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）心率與血壓的明顯下降 多發(fā)生在球囊擴(kuò)張或支架植入時(shí)，反應(yīng)程度各有差異，這兩者也是發(fā)生最多的并發(fā)癥。在進(jìn)行球囊擴(kuò)張與支架置入時(shí)嚴(yán)密觀察患者的心率與血壓，提高心電監(jiān)護(hù)中對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)頻率，若出現(xiàn)心率減慢、血壓下降明顯立即提醒手術(shù)醫(yī)生，可以遵醫(yī)囑給予0.5～1mg阿托品提高心率，多巴胺、阿拉明升高血壓。而當(dāng)術(shù)中發(fā)生血壓嚴(yán)重下降，甚至低血壓休克時(shí)，應(yīng)高度警惕是否有過敏反應(yīng)發(fā)生，若有則給予抗休克治療。本組共出現(xiàn)2例較明顯的心動(dòng)過緩，6例發(fā)生較明顯的低血壓，5例同時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩與低血壓，在患者生命體征發(fā)生明顯改變后立即通知手術(shù)醫(yī)生，給予相應(yīng)處理后患者癥狀緩解，順利完成手術(shù)，患者術(shù)后無不適主訴。

（2）腦缺血 在進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，會(huì)使腦血流量減少，發(fā)生腦缺血危象，主要表現(xiàn)為一過性黑蒙、呼吸困難等癥狀，因此，操作醫(yī)生會(huì)在此時(shí)詢問患者感受，如有癥狀則立即停止擴(kuò)張，囑咐患者用力咳嗽并加大吸氧量。

（3）腦血管痙攣 由于頻繁操作刺激到血管壁，從而誘發(fā)腦血管痙攣，其主要表現(xiàn)為打呵欠、一過性意識(shí)喪失、嗜睡等。對(duì)此，在手術(shù)開始時(shí)，遵醫(yī)囑給予患者尼莫地平注射液靜脈微泵泵入，用以預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。在手術(shù)中，常與患者進(jìn)行交流，詢問有無不適主訴，由于術(shù)中常規(guī)使用尼莫地平注射液微泵輸注預(yù)防腦血管痙攣，本組并無此反應(yīng)。

（4）腦栓塞 在置人動(dòng)脈鞘、造影導(dǎo)管與導(dǎo)絲的進(jìn)出、球囊擴(kuò)張、釋放支架等過程時(shí)，都可能撕裂血管內(nèi)膜與斑塊，導(dǎo)致栓子脫落引發(fā)腦梗死，患者可出現(xiàn)昏迷、癱瘓等癥狀，因此術(shù)中應(yīng)經(jīng)常與患者交流，同時(shí)觀察患者面色、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)的變化，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)急處理。本組有1例發(fā)生急性栓塞，遵醫(yī)囑予以替羅非班注射液靜脈推注與微泵維持，觀察栓塞情況，栓塞消失后順利完成手術(shù)，術(shù)后患者未出現(xiàn)后遺癥。

（5）動(dòng)脈夾層形成 操作過程中由于導(dǎo)絲導(dǎo)管的反復(fù)進(jìn)出、用力過大、球囊擴(kuò)張等，導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂而形成夾層動(dòng)脈瘤。

（6）皮下血腫 手術(shù)結(jié)束，輔助醫(yī)生給予患者穿刺處加壓包扎，包扎前觀察止血情況與穿刺處皮下是否出現(xiàn)血腫，確定已止血再包扎。

3.術(shù)后宣教

囑咐患者術(shù)后沙袋固定加壓止血6小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，臥床休息24小時(shí)，翻身時(shí)術(shù)側(cè)肢體不可用力，觀察穿刺點(diǎn)有無出血情況，如包扎處見血或出現(xiàn)皮下血腫，立即呼叫護(hù)士，避免增加腹部壓力，咳嗽時(shí)需用手緊壓傷口，保持良好的飲食習(xí)慣防止便秘。給予患者一份相應(yīng)的宣教手冊(cè)。

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)因其操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越加被患者廣泛的接受。但術(shù)中仍有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者意識(shí)與各項(xiàng)生命體征，且與手術(shù)醫(yī)生的有效配合，是保證手術(shù)順利完成的要點(diǎn)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高手術(shù)質(zhì)量與安全性。而手術(shù)結(jié)束后臺(tái)下對(duì)患者的觀察也尤為重要，可避免增加患者不適，提高患者滿意度。