歐陽鴻

（四川省科學(xué)城醫(yī)院放射科 四川 綿陽 621900）

直腸癌是一種臨床上較為常見的惡性腫瘤，近年來在我國的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。淋巴結(jié)分期，是AJCC／UICC分期標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容。在對(duì)患者展開治療前，必須對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況有較為全面準(zhǔn)確的診斷，這不僅對(duì)于手術(shù)方式的選擇有重要幫助，而且對(duì)放化療方案的制定有重要影響。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

總結(jié)當(dāng)前直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)影像學(xué)診斷相關(guān)的文獻(xiàn)資料，分析和探討用于診斷直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的常用影像學(xué)手段。

1.2 方法

對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)資料的觀點(diǎn)和結(jié)論作出總結(jié)，探討各種影像學(xué)手段用于診斷直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷效果，以及在應(yīng)用中的注意事項(xiàng)。

2.結(jié)果

2.1 影像診斷準(zhǔn)確性研究

當(dāng)前常用于診斷直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影像學(xué)方法包括MRI（磁共振成像）、ERUS（直腸腔內(nèi)超聲）、MDCT（多排螺旋CT）以及PET-CT等，當(dāng)前不同影像學(xué)檢查，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)普遍的看法是以其體積作為標(biāo)準(zhǔn)，然而，就轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的體積閾值，當(dāng)前還沒有一致的結(jié)論。

有研究認(rèn)為，3mm可以作為閾值，也就是當(dāng)其體積超過3mm則可診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；此時(shí)診斷的敏感度為91%，診斷的特異度為43%；如果將5mm作為閾值，則診斷的敏感度為73%，診斷的特異度為75%；如果將10mm作為閾值，則診斷的敏感度為36%，診斷的特異度為100%.可以看出，閾值的加大，會(huì)是特異度不斷加大，而敏感度持續(xù)降低。并且，相關(guān)病理研究認(rèn)為，淋巴結(jié)小于2mm的情況下，轉(zhuǎn)移率依然可能有較高概率。

基于此，以影像檢查是否可見為標(biāo)準(zhǔn)，ERUS具有較高的診斷準(zhǔn)確度，相關(guān)研究表明，其敏感度達(dá)到70%，特異度達(dá)到81%；與次相比，非高分辨率MRI的診斷敏感度為70%，特異度為76%；兩種診斷方式在準(zhǔn)確性上，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；另外，同樣以淋巴結(jié)體積作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的MDCT，與上述兩種診斷方式，其診斷準(zhǔn)確性同樣沒有顯著差異。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高分辨率MRI也逐漸廣泛應(yīng)用于直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷中。高分辨率MRI，能夠通過對(duì)淋巴結(jié)形態(tài)、邊緣、信號(hào)均勻度等信息展開分析，從而達(dá)到診斷的目的。Brown等通過研究表明，采用MRI以其邊緣的規(guī)則性、信號(hào)的均勻性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于大于3mm的淋巴結(jié)，診斷敏感度可以達(dá)到85%，診斷特異度能夠達(dá)到97%；對(duì)于大于8mm的淋巴結(jié)，其診斷特異度能夠達(dá)到100%；當(dāng)時(shí)，以8mm作為診斷指標(biāo)，過小的淋巴結(jié)容易出現(xiàn)漏診。

以淋巴形態(tài)以及信號(hào)特征作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，容易受制于圖像分辨率，并且不同人員對(duì)圖像的解讀也會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果，造成結(jié)論不一致現(xiàn)象。近年來，USPIO（超磁敏感鐵氧顆粒）強(qiáng)化MRI在該領(lǐng)域的應(yīng)用正在持續(xù)完善，該診斷方法具有較高的可重復(fù)性；然而就當(dāng)前來看，該方法尚未在臨床上投入使用。

近年來，擴(kuò)散加權(quán)MRI，其研究也應(yīng)用日趨活躍。擴(kuò)散加權(quán)MRI主要是通過對(duì)水分子自由運(yùn)動(dòng)程度的顯示，實(shí)際表現(xiàn)為擴(kuò)散系統(tǒng)（apparent diffusion coefficient，ADC）定量表達(dá)。當(dāng)淋巴結(jié)受到腫瘤細(xì)胞浸潤，其密度會(huì)有顯著提升，因此會(huì)抑制水分子的擴(kuò)散，進(jìn)而導(dǎo)致ADC降低。擴(kuò)散加權(quán)MRI正是基于此原理而做出診斷的。Mizukami通過研究表明，結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)MRI以及傳統(tǒng)解剖學(xué)診斷，其敏感性、特異性可以達(dá)到97%和81%，準(zhǔn)確度達(dá)到84%；由此可見，其效果相當(dāng)顯著。然而，在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與增生性淋巴結(jié)方面，采用擴(kuò)散加權(quán)MRI容易出現(xiàn)過度判斷。但總得來看，該檢查方法敏感度高，且無需造影劑，而且可重復(fù)性高，所以得到了醫(yī)師的廣泛認(rèn)同。

此外，PET-CT作為另外的一種功能影像診斷方法，用于診斷直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也有一定的效果。然而，研究者在經(jīng)過試驗(yàn)以后認(rèn)定，該方法診斷敏感度不足，對(duì)于體積較小且發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無法有效發(fā)現(xiàn)。

2.2 直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)影響診斷方法的應(yīng)用

就臨床上用來診斷直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的各種方法來看，各種方法有各自的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，當(dāng)前的首選診斷方法是高分辨率MRI檢查。使用高分辨率MRI，不僅能夠?qū)α馨徒Y(jié)分析作出準(zhǔn)確判斷，更體現(xiàn)在對(duì)腫瘤位置、分期、浸潤深度、直腸壁外血管侵犯、環(huán)周切緣以及對(duì)附近器官造成的影響有較為準(zhǔn)確的判斷。

并且，高分辨率MRI對(duì)于診斷直腸系筋膜的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，與其他方式相比，其效果更加顯著，此外，通過對(duì)淋巴結(jié)形態(tài)、邊緣以及信號(hào)變化的判斷，再結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)MRI，能夠得到較為精確的診斷結(jié)論。

3.結(jié)論

近年來，隨著對(duì)于直腸癌治療的日趨精準(zhǔn)化和多樣化，對(duì)于診斷的精準(zhǔn)性要求也越來越高，所以需要針對(duì)不同人群給予分層診斷，以便給與分層治療。事實(shí)上，就當(dāng)前對(duì)于直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷來說，由于影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，盡管影像學(xué)檢查與CRM陽性判斷相比，其診斷準(zhǔn)確度依然存在提升空間，

然而充分運(yùn)用各種影像學(xué)特征，還是能夠較為準(zhǔn)確的作出判斷。實(shí)際應(yīng)用中，需要根據(jù)實(shí)際狀況選擇更加適合的影像學(xué)方法，或者充分結(jié)合多種影像學(xué)方法，才能夠做出更加精準(zhǔn)的診斷和檢查，以達(dá)到檢查目的。