胡曉云 張業(yè)才

（昆明市第二人民醫(yī)院老年三科 云南 昆明 650201）

近年來，隨著人口老齡化進程的加快，老年原發(fā)性甲狀腺減退癥呈增高的趨勢，以女性居多。原發(fā)性甲狀腺減退癥（簡稱甲減）是由各種原因導致的低甲狀腺素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身低代謝綜合癥。臨床甲減患病率為0.8%～1.0%[1]。甲減患者的甲狀腺激素合成、分泌減少，因其起病隱匿、臨床表現(xiàn)多種多樣且不典型而被忽視，導致誤診率高。因此，早識別、早診斷、早治療非常關鍵?，F(xiàn)將我院2013年4月—2018年4月收治的21例老年原發(fā)性甲狀腺減退癥患者的誤診情況分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

21例老年原發(fā)性甲狀腺減退癥患者中，男4例，女17例，女性多于男性。年齡61～82歲，平均66.4歲。病程0.5～18年。

1.2 臨床表現(xiàn)及誤診疾病

21例均有不同程度的畏寒、乏力、食欲下降等表現(xiàn)。其中表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短4例，腹脹、納差、便秘8例，倦怠、嗜睡4例，表情呆滯、反應遲鈍2例，水腫3例。誤診為冠心病3例，心肌病1例，胃腸疾病5例，貧血3例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例，老年癡呆2例，慢性腎炎2例，特發(fā)性水腫1例。

1.3 實驗室檢查

所有病例采用放射免疫測定法，全部血清促甲狀腺激素（TSH）升高及血清游離甲狀腺素（FT4）濃度降低。其中14例血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）降低，余7例正常。血常規(guī)：血紅蛋白降低3例。血脂升高8例。

1.4 心電圖及影像

竇性心動過緩13例，低電壓5例，T波低平6例，I度房室傳導阻滯6例。超聲心動圖提示少量到大量心包積液2例，腹水2例。X線提示胸水3例。

1.5 治療及結果

確診后予以左甲狀腺素片治療，一般以25μg～50μg/d開始，每4～6周檢測TSH后調整劑量，每次調整劑量為12.5μg～25μg/d，直至TSH目標值達4～6mIU/L。所有患者癥狀明顯緩解，甲狀腺功能恢復正常。心電圖、胸片及超聲心動圖改善顯著。

2.誤診分析

老年原發(fā)性甲狀腺減退癥可以影響到所有器官系統(tǒng)，且癥狀缺乏特異性，因此易被誤診。

2.1 誤診為心臟疾病

當臨床上表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短的癥狀，且以心率慢、心臟擴大或心包積液為主，心電圖為缺血性改變，多被誤診為冠心病、心肌病。是因為甲減病人心肌細胞內兒茶酚胺受體減少，心肌對兒茶酚胺敏感性降低，心肌纖維內粘蛋白、粘多糖沉積，毛細血管通透性增加，淋巴回流受阻，引起心臟擴大和心包積液[2]。

2.2 誤診為胃腸疾病及貧血

當臨床上表現(xiàn)為腹脹、納差、便秘等癥狀，易被誤診為胃腸疾病及貧血。是因為當甲減時，骨髓造血功能受到抑制，鐵及維生素B12吸收差，胃酸缺乏，胃腸蠕動減慢，導致缺鐵性貧血、巨幼紅細胞貧血及營養(yǎng)不良性貧血[3]。

2.3 誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病

當臨床上表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、表情呆滯、反應遲鈍等癥狀，易被誤診為腦動脈硬化、老年癡呆和抑郁癥。是因為甲減存在全身代謝率降低，腦血流緩慢，腦細胞代謝降低，出現(xiàn)退行性變化及神經(jīng)功能障礙[4]。

2.5 誤診為慢性腎炎及特發(fā)性水腫

當臨床上表現(xiàn)為水腫、腹脹，伴腎功能異?；虻鞍啄?，易被誤診為慢性腎炎和特發(fā)性水腫。是因為甲減時腎血流量、腎小球濾過率及腎小管最大重吸收減少，尿量減少，毛細血管通透性增加，出現(xiàn)蛋白尿及水鈉潴留[5]。

3.討論

原發(fā)性甲狀腺減退癥是老年人較為多見的內分泌疾病，是一種甲狀腺自身免疫疾病，它多發(fā)于中老年人。老年人原發(fā)性甲狀腺減退癥發(fā)病率為4%，發(fā)病常比較隱匿，癥狀常不典型，從癥狀出現(xiàn)到確診時間平均為3～5年[6]。臨床中，對癥狀不典型的老年人（特別是女性），原發(fā)性甲狀腺減退癥認識不足；醫(yī)生知識面不足，受專科限制，過多考慮本專業(yè)疾病的可能，沒有及時進行甲狀腺的功能檢查，是造成誤診的主要原因。同時，甲減表現(xiàn)出的低代謝狀態(tài)和低交感興奮狀態(tài)多與衰老本身所伴隨的其他疾病相混淆，因而易被漏診、誤診。因此，在臨床中，要加強對老年原發(fā)性甲狀腺減退癥不典型表現(xiàn)的重視，如：血脂異常、心電圖T波改變、貧血、倦怠、反應遲鈍、水腫、蛋白尿等患者，應常規(guī)進行甲功檢查，以明確診斷，及早治療。