陳德興

（云南省保山市龍陵縣醫(yī)院外三科 云南 龍陵 678300）

急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥，手術(shù)是最有效的治療手段[1]。傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)（open appendectomy，OA）的臨床療效肯定，但切口感染、術(shù)后腹腔膿腫、腸粘連梗阻等發(fā)生率高等弊端。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)生和患者也逐步認(rèn)識(shí)到腹腔鏡闌尾切除術(shù)LA的優(yōu)越性，各個(gè)醫(yī)院也相繼開(kāi)展，使LA在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。目前對(duì)于LA的系統(tǒng)評(píng)價(jià)不多，尤其對(duì)LA的遠(yuǎn)期療效鮮有報(bào)道。本文回顧分析筆者所在醫(yī)院2017年5月—2018年8月完成LA68例，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本組共68例，男38例，女30例；年齡6～78歲，平均37.5歲；慢性闌尾炎5例，急性單純性闌尾炎15例，急性壞疽性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎41例；白細(xì)胞總數(shù)＜15×109/L 45例，＞15×109/L 23例。從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為26.1±11.2h。所有患者均適合腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

68例患者均在氣管插管全身麻下手術(shù)。成功麻醉后，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，于臍上緣[2]作一個(gè)10mm切口置入Taocar，充氣建立氣腹，將氣腹壓力設(shè)為11～14mmHg，小兒患者用7～12mmHg。置入腹腔鏡，在臍恥連線(xiàn)中點(diǎn)偏左上1～2cm及麥?zhǔn)宵c(diǎn)各作2個(gè)5mm切口置入Taocar，作為操作孔，調(diào)整體位為頭低腳高30°、左傾20°[3]，腹腔鏡仔細(xì)探查整個(gè)腹腔，以排除腹腔內(nèi)其他病變引起的急腹癥。沿著盲腸的三條結(jié)腸帶向下尋找到闌尾后，判斷闌尾炎癥情況及波及范圍。先用彈簧鉗或無(wú)創(chuàng)鉗夾住闌尾尖端和系膜，向上提起，用超聲刀或電凝鉤電灼分離闌尾系膜至闌尾根部，闌尾系膜處理完成，分離鉗輕輕夾住闌尾根部，以擠壓開(kāi)該部可能存在的糞石，用絲線(xiàn)或圈套器雙道結(jié)扎闌尾根部，距根部0.5cm切斷闌尾，超聲刀凝固或電凝鉤燒灼闌尾殘端。如果闌尾根部已經(jīng)壞疽或穿孔致使難以結(jié)扎時(shí)，可以在闌尾根部結(jié)腸壁上作8字縫合，外加放置局部引流管。闌尾殘端不做荷包縫合包埋。闌尾直徑小于10mm者直接從臍部套筒內(nèi)取出，反之需將闌尾置入自制標(biāo)本袋內(nèi)取出，為防止切口感染，原則上應(yīng)盡量避免闌尾和腹壁切口接觸。

2.結(jié)果

本組68例患者全部順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)一例發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～90min,平均45min；術(shù)中出血2～10ml，平均3ml；術(shù)后排氣5～26h，平均8h；住院天數(shù)3～7d，平均4d；68例患者均無(wú)切口感染、內(nèi)臟損傷、腹盆腔膿腫、粘連性腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生 ，全部治愈出院。

3.討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)已有100多年的歷史，是治療急性闌尾炎的經(jīng)典成熟術(shù)式。微創(chuàng)外科技術(shù)是21世紀(jì)的主旋律，是傳統(tǒng)外科的一場(chǎng)深刻的外科技術(shù)革命[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步發(fā)展、成熟，使越來(lái)越多的外科醫(yī)師和患者認(rèn)識(shí)到LA的優(yōu)越性[5]。在我院LA已逐步取代了絕大部分開(kāi)腹手術(shù)。LA有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）只需要在腹壁做2～3個(gè)小戳孔，戳孔隱蔽在臍部和下腹部，戳孔不直接接觸膿液，術(shù)后不易發(fā)生切口感染，幾乎沒(méi)有疤痕，更符合美容的需要。（2）微創(chuàng)，無(wú)需分離腹壁肌肉，損傷輕，腹壁切口疼痛輕微，一般不需注射止痛藥，術(shù)后恢復(fù)快。（3）對(duì)肥胖和病情復(fù)雜術(shù)前診斷不明確的患者，采用腹腔鏡手術(shù)，因腔鏡在腹腔內(nèi)移動(dòng)度大，視野開(kāi)闊、清晰，可探及腹部各個(gè)角落，且對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾少，能徹底吸引沖洗膿液，控制感染好，術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫機(jī)率極低；腹腔鏡的放大作用對(duì)腹腔內(nèi)的其他細(xì)微病變、感染積膿及周?chē)K器病變（如胃腸道腫瘤，空腔臟器穿孔等）可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，不需要擴(kuò)大切口；減少術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率。（4）術(shù)中沖洗徹底，引流管在腹腔鏡直視下放置，術(shù)后引流充分，縮短引流管放置時(shí)間，恢復(fù)快，3～5d即可出院，使住院時(shí)間顯著縮短，增加了病床周轉(zhuǎn)率，節(jié)約了醫(yī)療資源。當(dāng)然，雖然LA有著許多不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，但并不能完全取代常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)操作中尚存在一定的局限性，有時(shí)無(wú)法達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的技術(shù)要求，而且需要一整套腔鏡專(zhuān)用設(shè)備、器械及熟練的腹腔鏡技術(shù)，因此在縣級(jí)及以下的基層醫(yī)院中推廣此項(xiàng)技術(shù)尚存在一定的難度。LA也有其禁忌證：（1）合并有彌漫性腹膜炎及嚴(yán)重全身感染癥狀的闌尾炎；（2）膈疝患者；（3）伴有心肺等重要臟器疾病無(wú)法耐受全身麻醉或氣腹者；（4）闌尾周?chē)仔园臁A是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，給外科醫(yī)生和闌尾炎患者提供了一種新的手術(shù)方法，隨著人民群眾健康意識(shí)的增強(qiáng)，生活質(zhì)量的不斷提高，對(duì)醫(yī)療技術(shù)和治療效果的追求也愈來(lái)愈高，我們有理由相信：今后LA必將會(huì)成為治療闌尾炎的首選方法。