程曉利 李翠紅

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重慶 400038）

護(hù)理電子病歷是護(hù)理人員對患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載,是電子病歷的組成部分；它不僅能客觀地反映出患者的實(shí)際情況,還可以真實(shí)地體現(xiàn)出護(hù)理人員的理論水平和專業(yè)能力[1,2]也是處理醫(yī)療糾紛重要的法律憑證。隨著醫(yī)院醫(yī)療信息軟件在臨床中的投入使用，傳統(tǒng)的手工記錄正逐漸為現(xiàn)今的電子記錄所取代。由于新的電子記錄與傳統(tǒng)手工記錄在運(yùn)行及書寫方式上存在著區(qū)別，使得電子記錄在運(yùn)行過程中存在著問題。我科從2015年1月正式應(yīng)用電子護(hù)理記錄?，F(xiàn)將我科2015年1月—2015年5月在出院病歷中抽查的66份病歷對電子記錄中存在的問題進(jìn)行歸類、分析原因及制定相應(yīng)的防范對策。報告如下。

1.存在問題

1.1 記錄內(nèi)容不完整

表現(xiàn)在漏記生命體征、皮膚情況、肢體活動、意識、瞳孔、各種管道及引流液形狀、量的記錄。漏記中心靜脈壓測量值、顱內(nèi)壓監(jiān)測值、血糖值、藥物劑量值以及各項治療處置如口腔護(hù)理、霧化吸入、膀胱沖洗等缺乏記錄。對清楚患者缺乏心理狀態(tài)及疼痛分值的評估記錄。

1.2 記錄書寫不及時

護(hù)理記錄必須根據(jù)病情及時記錄，不得拖延。如氣切患者一個班次均無吸痰記錄，對自己的工作無體現(xiàn)。如護(hù)理觀察內(nèi)容、治療處置未及時記錄。出現(xiàn)病情變化、意外、并發(fā)癥等特殊情況時對報告醫(yī)生后作出的積極處理缺乏記錄，在打印出的電子護(hù)理記錄中才進(jìn)行手工添加，失去了記錄的有效性及真實(shí)性。

1.3 護(hù)理記錄不一致

表現(xiàn)為護(hù)理與護(hù)理的不一致及醫(yī)生與護(hù)理的不一致。護(hù)理與護(hù)理的不一致如患者表格欄記錄為深昏迷，病情欄記錄為壓眶反射存在、四肢刺激可活動。表格欄記錄為呼吸20次／分，病情欄記錄為呼吸急促。記錄前后矛盾，與病情不相符合。如病情欄記錄加大吸氧，表格欄卻無具體的氧流量記錄。如記錄調(diào)節(jié)降壓藥速度，未記錄具體速度，使內(nèi)容缺乏客觀性。醫(yī)生與護(hù)理的不一致表現(xiàn)為主訴、用藥劑量、病情變化時間、搶救用藥時間、死亡時間、引流液的性狀、量以及同一時間意識、瞳孔、生命體征的不一致。

1.4 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，不能動態(tài)反映患者病情變化，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況 如病人有頭痛，使用藥物后未對頭痛緩解情況做評估記錄。如發(fā)熱病人進(jìn)行物理及藥物降溫后30分鐘缺降溫體溫以及未按病情行6次／日體溫測量。如病人使用有降壓特殊藥物，護(hù)師未根據(jù)血壓值將藥物的調(diào)整速度作動態(tài)記錄。如皮膚有壓瘡的患者，壓瘡尺寸大小，恢復(fù)情況無連續(xù)動態(tài)的記錄。

1.5 復(fù)制現(xiàn)象較多

部分護(hù)師在書寫記錄時，采用復(fù)制的方法，對上一班的病情情況進(jìn)行復(fù)制，粘貼。但卻未能親自評估觀察患者，導(dǎo)致病情描述千篇一律，無動態(tài)的改變觀察記錄。如患者已拔除硬膜外引流管，記錄仍復(fù)制為引流管通暢，并記錄有顏色、性狀。如同一錯別字，幾個班次均無修改。如將復(fù)制的內(nèi)容粘貼于另一病人記錄中，使得張冠李戴。

1.6 打印出的護(hù)理記錄漏手寫簽名或替代、模仿，我國缺乏對電子病歷的法律地位的明確規(guī)定,因此電子護(hù)理記錄打印出來后必須經(jīng)護(hù)理人員經(jīng)手工簽名才具備法律效力。一些護(hù)師未及時在打印出的護(hù)理記錄上簽名，導(dǎo)致替代、模仿他人手工簽名時有發(fā)生。

2.原因分析

由于新開展電子記錄，對電腦操作不熟練，對電腦版的記錄為熟練掌握。醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通，導(dǎo)致記錄的不一致。護(hù)師責(zé)任心不強(qiáng)， 工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)、 認(rèn)真、粗心、未能認(rèn)真檢查。護(hù)師法律意識淡薄，出現(xiàn)病情變化時未能及時報告醫(yī)生處置。對自己的勞動及價值未能在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，出現(xiàn)記錄的不完整。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查未能到位，未能及時發(fā)現(xiàn)記錄中存在的問題。

3.防范對策

3.1 加強(qiáng)電腦操作的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員電腦操作能力。培養(yǎng)護(hù)師快速熟練掌握電子護(hù)理記錄的操作程序。促使護(hù)師快速熟悉各?？谱o(hù)理常規(guī)， 掌握臨床病情觀察方法、內(nèi)容、范圍和觀察途徑。

3.2 加強(qiáng)法律、法規(guī)培訓(xùn)，伴隨醫(yī)療事故處理條例的施行,規(guī)范病例書寫不只是采取醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理，關(guān)鍵是病案質(zhì)量將面對來自患者及社會的挑剔及法律的約束。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患間的溝通及交接班管理。培養(yǎng)護(hù)師高度的責(zé)任心及嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、細(xì)心的工作態(tài)度，不主觀猜測，根據(jù)病人病情做到真實(shí)、客觀地記錄。

3.4 防止漏手寫簽名或替代、模仿等現(xiàn)象,打印前應(yīng)對護(hù)理記錄進(jìn)行預(yù)覽、檢查。確認(rèn)記錄書寫完整、規(guī)范后再打印出滿頁的記錄，并養(yǎng)成手寫簽名的習(xí)慣。打印后的每頁護(hù)理記錄放在相應(yīng)床位的記錄夾中,由責(zé)任組長將內(nèi)容每日檢查，發(fā)現(xiàn)錯誤及時修訂，重新打印。病人出院時將所有記錄放于病歷中存檔。

3.5 加強(qiáng)記錄的檢查力度加強(qiáng)質(zhì)量管理，護(hù)師長、護(hù)理質(zhì)控員應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理電子記錄的檢查、把控、督導(dǎo)力度。要求護(hù)師重視護(hù)理記錄的書寫，有問題及時請教。并將共性問題在晨交班時做出強(qiáng)調(diào)，在月質(zhì)量講評時對問題再次進(jìn)行全面的強(qiáng)調(diào)、討論。共同提高護(hù)理書寫質(zhì)量。

4.體會

護(hù)理記錄是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，記錄著患者治療、護(hù)理、病情變化的整個流程，是重要的法律依據(jù)。好的護(hù)理記錄能夠充分體現(xiàn)護(hù)師的價值；因此保護(hù)護(hù)師的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，根據(jù)病情及時、準(zhǔn)確、客觀、完整的書寫護(hù)理記錄是非常重要的。