常鴻志 楊敏玲 李雷 馮對(duì)平 龐寧東 陳毅

細(xì)菌性肝膿腫是臨床上常見的由常見致病菌引起的感染性疾病，由于其較高的發(fā)病率和致死率仍危害著公共安全，死亡率約15%[1]。傳統(tǒng)的治療方法包括抗生素保守治療和外科切開引流。前者治療時(shí)間長(zhǎng)，療效差，后者創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，影像設(shè)備引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)目前已成為治療細(xì)菌性肝膿腫的主要方法。本研究回顧性分析在我科接受DSA與超聲雙引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療的細(xì)菌性肝膿腫患者39例的療效。

1　材料與方法

1.1臨床資料 收集2015年10月～2017年10月在我科接受穿刺引流的39例患者，其中男28例，女11例，年齡 32～84（56.5±12.6）歲；住院天數(shù) 6～29（13.8±5.9）天；其中16例為多發(fā)，23例為單發(fā)；病灶直徑為3.5～10.5（6.6±1.5）cm。病灶局限于肝左葉4例，肝右葉30例，肝左右葉同時(shí)受累5例。主要癥狀均為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，伴上腹部疼痛、惡心、嘔吐及體重下降；39例中22例患有糖尿病，11例患有高血壓，3例有膽囊炎病史，5例有冠心病。

1.2器材 超聲診斷儀（SONOS5500，惠普公司，美國(guó)）、DSA（Allura Xper FD20，飛利浦公司，荷蘭）設(shè)備，頻率為3.5 MHz 的凸陣探頭、21G PTC 針（DLPN，Cook 公司，美國(guó)）、6.5F/8F/10F/12F 引流管（Cook公司，美國(guó)），非離子型對(duì)比劑（碘海醇注射液，北京北陸藥業(yè)股份有限公司）。

1.3適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證：膿腫液化直徑>3 cm，經(jīng)內(nèi)科抗感染等保守治療癥狀無(wú)緩解的患者。禁忌證：嚴(yán)重的凝血障礙、心肝腎功能衰竭及感染性休克無(wú)法糾正的患者。

1.4術(shù)前準(zhǔn)備 完善影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前禁飲食4～6 h，患者術(shù)前憋氣訓(xùn)練，術(shù)前建立靜脈液路，并給予止血藥物，消除患者緊張情緒。

1.5方法 采用超聲與透視相結(jié)合引導(dǎo)行介入穿刺置管引流。先由超聲確定穿刺角度和深度，常規(guī)消毒、鋪巾后，以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲引導(dǎo)下以21 GPTC針穿刺體積最大的膿腔，成功后退出針芯，回抽出膿汁后行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。在DSA 透視下注入稀釋的非離子型碘對(duì)比劑，造影證實(shí)為膿腔后沿穿刺針?biāo)腿爰?xì)導(dǎo)絲（直徑為0.018英寸），在膿腔內(nèi)盤曲固定后，拔出穿刺針，送入擴(kuò)張?zhí)准?，撤出?xì)導(dǎo)絲，引入泥鰍導(dǎo)絲（直徑為0.035英寸），并在膿腔內(nèi)盤曲固定，使用相應(yīng)規(guī)格引流管置換出擴(kuò)張?zhí)准?，最后造影確定引流管位置合適、引流通暢后，包扎固定，外接引流袋。

1.6術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后穿刺口處疼痛患者給予鎮(zhèn)痛藥，繼續(xù)抗感染治療。術(shù)后確保外接引流袋低于肝臟水平，使其自然引流，觀察引流液的顏色、性質(zhì)，同時(shí)記錄每天的引流量。待藥敏結(jié)果回報(bào)后及時(shí)更換抗生素。若引流不暢及時(shí)沖洗抽吸。

1.7療效評(píng)價(jià) 痊愈：臨床癥狀、不適體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，CT平掃示膿腔基本消失。復(fù)發(fā)：拔管后1～3月，患者再次出現(xiàn)肝膿腫。死亡：指本次住院期間死亡。

2　結(jié)果

2.1療效 39例患者全部一次穿刺置管成功，成功率為100%；其中36例痊愈，痊愈率92.3%，痊愈時(shí)間12～32（20.6±5.7）天；2例拔管1月后復(fù)發(fā)，行CT檢查發(fā)現(xiàn)膿腔直徑<3 cm，行保守治療后痊愈；1例由于術(shù)前出現(xiàn)感染性休克、呼吸衰竭，術(shù)后3天死亡。

2.2細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 39例均行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，25例培養(yǎng)陽(yáng)性，其中肺炎克雷伯菌14例，大腸埃希菌5例，草綠色鏈球菌4例，耐甲氧西林葡萄球菌2例，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。

2.3并發(fā)癥 39例患者未出現(xiàn)膿腔破裂、膽瘺、氣胸、腹膜炎、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅2例術(shù)后首日出現(xiàn)寒戰(zhàn)，給予地塞米松及足量抗生素后緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%。

3　討論

細(xì)菌性肝膿腫作為一種臨床上常見的感染性疾病，其感染途徑包括膽道、門靜脈、直接蔓延、穿透?jìng)?、肝?dòng)脈和隱源性[2]，近年來(lái)，東南亞地區(qū)細(xì)菌性肝膿腫的病因以隱源性感染多見[3]。本組39例患者，3例有膽囊炎病史，考慮為膽道感染引起，22例患有糖尿病，多考慮為隱源性感染。就致病菌而言，不同地區(qū)致病菌不同，東南亞地區(qū)以肺炎克雷伯菌為主，且培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌的患者多患有糖尿病，病因也多以隱源性為主[4]。本研究有相似的致病菌，39例患者均行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，25例培養(yǎng)陽(yáng)性，其中肺炎克雷伯菌14例，大腸埃希菌5例，草綠色鏈球菌4例，耐甲氧西林葡萄球菌2例。

就治療而言，對(duì)于小于3 cm的膿腫，無(wú)論單發(fā)還是多發(fā)，給予足量的抗生素一般均能治愈[5]，有條件時(shí)可行穿刺抽吸膿液，利于盡早清除膿腔內(nèi)容物，同時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)可明確致病菌；而對(duì)于較大的膿腫，需在足量抗生素抗感染的前提下，結(jié)合穿刺置管引流，外科切除已很少用到[6]。既往文獻(xiàn)報(bào)道穿刺成功率為70%～100%[7～9]。本組病例采用超聲與DSA雙引導(dǎo)下，穿刺置管成功率100%，且明顯縮短了手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)前仔細(xì)分析CT圖像，確定穿刺路徑，在超聲探頭引導(dǎo)下進(jìn)一步確定穿刺路徑避開血管及肝內(nèi)膽管，成功穿刺進(jìn)入膿腔后，在DSA引導(dǎo)下向膿腔內(nèi)注入非離子型碘對(duì)比劑再次證實(shí)，最后擺放引流管，二者均為實(shí)時(shí)引導(dǎo)，超聲成功的避開肝內(nèi)管道系統(tǒng)，發(fā)揮其局部?jī)?yōu)勢(shì)，DSA則實(shí)時(shí)引導(dǎo)導(dǎo)絲和引流管的放置，二者相結(jié)合，安全性大大提高，可避免出血、氣胸、膽瘺、膿腔破潰、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；此外治愈率的提高還有賴于充分的術(shù)前準(zhǔn)備、患者的配合及術(shù)后注意事項(xiàng)。

隨著診斷及治療技術(shù)的提高，細(xì)菌性肝膿腫的死亡率較上世紀(jì)80年代以來(lái)明顯降低，但如未得到及時(shí)救治，死亡率仍然較高[4，10，11]，由于診療技術(shù)及經(jīng)皮穿刺置管引流的使用，肝膿腫的死亡率降為15%[1]，細(xì)菌性肝膿腫作為良性病變其致死率仍然不可忽視。若未得到及時(shí)的置管引流，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。感染性休克、APACHEⅡ評(píng)分≥20、急性呼吸衰竭都可作為細(xì)菌性肝膿腫的死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]，本研究中1例患者置管引流3日后死亡，分析其術(shù)前各指標(biāo)，入院后當(dāng)日即出現(xiàn)感染性休克、呼吸衰竭，入院后次日轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入ICU第一個(gè)24小時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于20；且從其血性引流液分析來(lái)看，考慮膿腫已侵犯血管，膿腔與血管相通，這也解釋了該患者發(fā)生難以糾正的膿毒血癥。

有文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)菌性肝膿腫的復(fù)發(fā)與膽道疾病有關(guān)[13]，對(duì)于2例拔管后復(fù)發(fā)的患者，病灶均為多發(fā)，其中1例存在膽道感染病史，另1例年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多。本研究作為回顧性分析，其研究人群存在一定的偏倚，且病例數(shù)量較少；所有患者無(wú)論單發(fā)多發(fā)，均放置一根引流管，這也可能是拔管后復(fù)發(fā)的一個(gè)因素。

綜上所述，對(duì)于細(xì)菌性肝膿腫的治療，膿腔液化直徑>3 cm建議行置管引流術(shù)，在超聲與DSA相結(jié)合的引導(dǎo)下行穿刺置管引流術(shù)，安全，成功率高，操作時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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