徐丹

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 遼寧 大連 116000）

在肩部以下的上肢手術(shù)中，臂叢神經(jīng)阻滯是一種常規(guī)麻醉方式，以往通過依靠解剖定位進(jìn)行穿刺，盲探下尋找異感定位神經(jīng)，不僅難度較大、成功率低，還會導(dǎo)致神經(jīng)和血管的損傷。超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用越來越廣泛，臨床報道顯示，超聲技術(shù)的應(yīng)用很大程度上提高了阻滯的成功率和安全性。在麻醉用藥選擇上，羅哌卡因作為長效局麻藥物可維持較長麻醉時間，但患者多在夜間感到疼痛，需輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛，因此發(fā)生惡心嘔吐等多種不良反應(yīng)，給患者帶來新的痛苦。右美托咪定輔助羅哌卡因進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，可延長麻醉時間，減輕患者術(shù)后疼痛，我院在此方面進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取74例接受上肢手術(shù)治療的患者為觀察對象，治療時間在2017年2月至2018年6月間，根據(jù)麻醉方案不同進(jìn)行分組。觀察組37例患者，男19例，女18例，年齡20～57歲，平均年齡（32.8±2.4）歲；對照組37例患者，男20例，女17例，年齡19～59歲，平均年齡（34.1±2.5）歲。需排除對麻醉藥物過敏者、嚴(yán)重其他臟器和系統(tǒng)功能障礙者。兩組患者各項一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全麻復(fù)合臂叢阻滯，臂叢阻滯起效后實施全麻誘導(dǎo)。術(shù)前囑患者8小時禁水、12小時禁食，所有患者術(shù)前均不用藥。送患者入手術(shù)室后開放靜脈通道，吸氧，對患者的各項生命體征指標(biāo)密切監(jiān)測，主要包括心率、脈搏及血氧飽和度等。所有患者均接受超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，操作方法如下：患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，患肢置于休息位，手放于腹部，使用彩色超聲儀，設(shè)置探頭頻率為5～10Hz，在患者鎖骨上2～3cm處掃描患者肌間溝臂叢神經(jīng)，對即將穿刺的臂叢神經(jīng)及周圍血管和組織進(jìn)行觀察，明確其關(guān)系，隨后在距探頭1cm處穿刺斜角肌間隙，在超聲儀下觀察穿刺針，到達(dá)臂叢神經(jīng)鞘后采用少量多點法注入麻醉藥。對照組患者使用40ml 0.375%的羅哌卡因混合液，觀察組則使用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定，羅哌卡因劑量同對照組，右美托咪定（1μg/kg）1ml。臂叢麻醉起效后全部患者實施全麻誘導(dǎo)，操作如下。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg和苯磺酸鹽順式阿曲庫胺0.15mg/kg靜脈推注，肌肉松弛后行氣管插管或插入喉罩機(jī)械通氣，維持呼末二氧化碳在35～45mmHg。麻醉維持采用七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉，維持BIS值于40～60。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室（PACU），待患者自主呼吸恢復(fù)、意識清醒后拔出氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)及麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間及運動阻滯持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究中涉及數(shù)據(jù)使用SPSS20.0軟件分析，使用率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，使用（±s）表示計量資料，采用t檢驗。P＜0.05表示數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

對兩組患者各項麻醉時間比較。觀察組感覺阻滯起效時間（7.2±1.4）min、運動阻滯起效時間（9.2±1.3）min、感覺阻滯持續(xù)時間（884.2±19.5）min、運動阻滯持續(xù)時間（716.5±17.2）min；對照組感覺阻滯起效時間（9.7±2.3）min、運動阻滯起效時間（11.8±2.4）min、感覺阻滯持續(xù)時間（647.8±20.4）min、運動阻滯持續(xù)時間（530.8±20.5）min。觀察組的麻醉起效時間均短于對照組，麻醉持續(xù)時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的進(jìn)針位置為斜角肌肌間溝和腋路，盲探下穿刺存在損害周圍神經(jīng)、血管和組織的風(fēng)險，且麻醉浸潤效果不理想。近年來，隨著超聲技術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用逐漸開展，取得了顯著成效。首先，超聲引導(dǎo)下能夠?qū)￠g溝和腋路周圍的解剖結(jié)構(gòu)觀察清楚，對穿刺針位置能夠?qū)崟r顯現(xiàn)，從而指導(dǎo)麻醉醫(yī)師調(diào)整進(jìn)針方向，確保所有神經(jīng)分支都能夠被局麻藥物所浸潤[1]。另外，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作使得操作更加簡單直觀，為上肢手術(shù)患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少患者痛苦。最后，超聲儀引導(dǎo)下還能夠最大程度減少穿刺針誤入血管的風(fēng)險。羅哌卡因是用于區(qū)域阻滯的長效酰胺類局麻藥，中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)毒性較低。有研究顯示[2]，在羅哌卡因麻醉中加入右美托咪定可以縮短麻醉起效時間，延長麻醉持續(xù)時間。右美托咪定是一種新型特異性、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，但在應(yīng)用中要注意防止心動過緩、低血壓的發(fā)生。此次研究中，觀察組的各項麻醉時間均優(yōu)于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中效果顯著，可在臨床中廣泛開展應(yīng)用。