余佳棲 劉麗 劉婷

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科 四川 瀘州 646699）

隨著交通事業(yè)及建筑業(yè)日益繁榮，交通事故及高墜傷發(fā)生也屢見不鮮，尤其是不穩(wěn)定骨盆骨折的發(fā)生，給患者的生命及家庭帶來了毀滅性打擊，據(jù)報(bào)道，這類患者的病死率在10%～26%之間，如患者出血量大，病情危重，其病死率會(huì)增加到50%以上[1]。如何在第一時(shí)間采取有效措施控制傷情，提高患者生存率是醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)的關(guān)鍵，故損傷控制骨科應(yīng)運(yùn)而生。它改變了不穩(wěn)定骨盆骨折傳統(tǒng)急診手術(shù)一次性治療的模式，更強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷之后臨時(shí)緊急的生命救護(hù)和惡性生理狀態(tài)的控制。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行大量研究和實(shí)踐，對(duì)DCO在不穩(wěn)定骨盆骨折這類嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療中給予了高度的關(guān)注和肯定，護(hù)理領(lǐng)域也隨之而來新的變化，現(xiàn)將損傷控制骨科應(yīng)用于不穩(wěn)定骨盆骨折患者中的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1.DCO的發(fā)展及實(shí)施步驟

不穩(wěn)定骨盆骨折所采用的DCO理論由損傷控制外科（damage controI surgery，DCS）發(fā)展而來，1983年由Stone[2]等提出DCS的概念，于20世紀(jì)90年代，結(jié)合DCS理論的應(yīng)用，DCO的概念隨之發(fā)展起來，它是一種對(duì)復(fù)雜骨科問題進(jìn)行應(yīng)急分期處理的新理念，即根據(jù)患者全身情況、骨折復(fù)位技術(shù)及后續(xù)治療條件，為患者設(shè)計(jì)最佳的手術(shù)方案[3]，其特點(diǎn)是分階段治療，早期快速、準(zhǔn)確、暫時(shí)對(duì)危及生命的癥狀進(jìn)行控制，待患者生理內(nèi)環(huán)境狀態(tài)較穩(wěn)定后給予確定性手術(shù)治療。Giannoudis[4]等提出了實(shí)施DCO的具體步驟：第一階段控制出血，徹底清創(chuàng)（如為開放性骨折，應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6～8h進(jìn)行，必要時(shí)可行分期清創(chuàng)），早期臨時(shí)外固定不穩(wěn)定骨折；第二階段轉(zhuǎn)入ICU，糾正低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒以達(dá)到內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；第三階段如患者病情趨于穩(wěn)定則進(jìn)行最終骨折內(nèi)固定。我國(guó)于20世紀(jì)90年代開始將DCO原則運(yùn)用與不穩(wěn)定骨盆骨折患者，大大降低了該病死亡率，提高了救治成功率[5]。

2.DCO應(yīng)用在不穩(wěn)定骨盆骨折中的意義和應(yīng)用

不穩(wěn)定骨盆骨折主要因高能量損傷擠壓或撞擊骨盆所致，骨盆環(huán)斷裂后骨斷端常傷及周圍內(nèi)臟、神經(jīng)和大血管，出現(xiàn)大出血或休克，此時(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷后生理狀態(tài)呈螺旋形惡化，其特征表現(xiàn)為“致命三聯(lián)癥”，即低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒，也是導(dǎo)致生理衰竭的“死亡三角”[6]。傳統(tǒng)急診手術(shù)的一次性治療極易掉入“死亡三角”，進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂，是對(duì)患者的二次打擊，不僅得不到良好的預(yù)后，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。應(yīng)用DCO治療此類患者能很好的應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)期和生理應(yīng)激性變化期，將患者預(yù)后交由自身“生理極限”決定，而不是交由完美的一次性手術(shù)和解剖復(fù)位決定，真正體現(xiàn)了“先救命，后治傷”原則[7]。不穩(wěn)定性骨盆骨折分3階段治療和護(hù)理。第一階段行初期簡(jiǎn)化手術(shù)：人院后迅速建立兩條以上靜脈通道，立刻行限制性容量復(fù)蘇，王延斌等[8]建議維持平均動(dòng)脈壓在80-90mmHg之間，遵循先晶后膠原則，同期給予紅細(xì)胞和血漿輸入。維持生命體征平穩(wěn)，配合醫(yī)生對(duì)開放性傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，使用骨盆固定帶、骨盆外固定架和（或）骨盆C形鉗穩(wěn)定破裂的骨盆環(huán)[9]，如出血控制不佳，可行血管栓塞術(shù)[10]，此期盡快在傷后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，即Mikhail[11]提出的“黃金1h”理論。第二階段行ICU復(fù)蘇治療：進(jìn)一步穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境，此期治療和護(hù)理要點(diǎn)即糾正低體溫，凝血功能障礙及水電解質(zhì)紊亂，重點(diǎn)結(jié)合生化結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案；在平衡生理狀態(tài)的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注創(chuàng)傷后的心理護(hù)理，讓患者以良好的身體狀態(tài)迎接接下來的手術(shù)治療。第三階段行確定性手術(shù)：待患者全身情況穩(wěn)定后，對(duì)患者行骨盆前路或后路，或前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)，多數(shù)學(xué)者建議傷后48h～72h進(jìn)行確定性手術(shù)，但目前還尚存爭(zhēng)議，此期護(hù)理重點(diǎn)主要是術(shù)后疼痛護(hù)理，并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)指導(dǎo)。

3.不穩(wěn)定骨盆骨折護(hù)理中的損傷控制要點(diǎn)

3.1 生理創(chuàng)傷控制

3.1.1 及時(shí)觀察和識(shí)別隱形出血 因骨盆大部分由松質(zhì)骨構(gòu)成，血供豐富，加之骨折后易損傷盆腔內(nèi)含豐富的大動(dòng)脈、靜脈叢及內(nèi)臟，損傷數(shù)分鐘內(nèi)即可失血500～1000ml，而腹膜后間隙可以容納3500～4000ml液體[12]，早期可沒有顯循環(huán)障礙，極易低估損失程度。保持骨盆環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定是控制出血的關(guān)鍵，盡量減少翻身或搬動(dòng)，據(jù)王建柏[13]等報(bào)道，對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折行急診外固定后，20min內(nèi)平均動(dòng)脈壓回升25%，6h后血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，因而建議在傷后盡快給予骨盆固定帶固定，利于轉(zhuǎn)運(yùn)和X線檢查；其次全面評(píng)估十分重要，觀察患者神志、面色、皮膚溫度及尿量，注意是否出現(xiàn)口渴生命體征、心慌或皮膚濕冷等一系列休克表現(xiàn)；清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧；入院后常規(guī)予以留置尿管，若尿管無法插入，并有血性液體溢出，考慮尿道斷裂，若尿管能順利插入，但引流出大量血性液體，可考慮膀胱破裂；若女性患者有陰道流血，考慮陰道損傷，若出現(xiàn)肛門內(nèi)出血，則需考慮直腸損傷可能，此時(shí)患者出血量較大，應(yīng)盡早請(qǐng)婦產(chǎn)科或肛腸科會(huì)診，迅速給予控制出血措施；如觸診腹股溝區(qū)震顫感或聞及震顫音，患者傷側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，則可能是股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈損傷，這一體征則需要高度警惕[14]。

3.1.2 限制性容量復(fù)蘇 近年來許多研究表明傳統(tǒng)快速補(bǔ)液破壞機(jī)體凝血機(jī)制，加速患者死亡，限制性容量復(fù)蘇理論受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者推崇。姜蘭[15]等建議迅速用18G留置針連接三通建立2條以上大管徑靜脈通路，條件允許盡量留置中心靜脈置管，以利于隨時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液量。先晶后膠，輸液的同時(shí)輸血。王春梅[16]等建議早期為維持有效循環(huán)，輸液速度可達(dá)2000～3000mL/h，保持平均動(dòng)脈壓60mmHg左右即可，時(shí)間40～60min為宜，避免了過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制，既保障了組織和臟器的灌注和氧供，又能維持血壓在一個(gè)適當(dāng)?shù)乃?，以利止血。待患者出血控制后，再行后期容量?fù)蘇。

3.1.3 創(chuàng)傷“致命三聯(lián)癥” （1）低體溫：低體溫是指中心體溫低于35℃，嚴(yán)重創(chuàng)傷后的患者難以避免[17]，持續(xù)低溫會(huì)造成凝血功能障礙，增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，故盡快復(fù)溫是護(hù)理重點(diǎn)。在這一環(huán)節(jié)中重點(diǎn)注意室溫、軀體溫度及液體溫度。首先調(diào)節(jié)室溫在28～30℃[18]，將患者濕衣?lián)Q下并擦干全身，加被蓋，條件允許可予加溫毯，休克患者禁忌給予熱水袋，避免局部血管擴(kuò)張致重要臟器灌注不足。研究表明，加溫至與人體正常體溫相似的液體靜脈治療更加安全、舒適，故建議輸入的液體及沖洗傷口的生理鹽水通過精密的控溫設(shè)備加溫至36.5℃[19]，但要注意特殊藥物禁忌加溫。（2）凝血功能的觀察：凝血功能受各種因素的影響，如有引流管可作為凝血功能的觀察窗，認(rèn)真記錄引流液的量、色、質(zhì)，觀察患者有無出血癥狀，如皮下瘀斑、口腔出血、鼻出血等，因凝血功能障礙早起癥狀不易察覺，應(yīng)結(jié)合凝血因子檢測(cè)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）代謝性酸中毒護(hù)理：黃瑾[20]等建議入ICU后立即進(jìn)行血?dú)夥治觯匾獣r(shí)30min監(jiān)測(cè)一次，配合醫(yī)生給予快速輸入晶體液、新鮮血、5%碳酸氫鈉溶液。予高濃度氧氣吸入，維持血氧飽和度在95%以上，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助，盡快糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，為第三階段的手術(shù)打下基礎(chǔ)。

3.2 心理創(chuàng)傷控制

在護(hù)理的過程中，要時(shí)刻關(guān)注患者在遭受骨盆骨折嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)生的負(fù)面情緒，如對(duì)醫(yī)療環(huán)境的陌生，對(duì)創(chuàng)傷預(yù)后的擔(dān)憂，又或是對(duì)家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的愧疚，及時(shí)對(duì)患者的負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，吳萍[21]等提出采用中醫(yī)情志護(hù)理中的以情勝情和借情移情來轉(zhuǎn)移患者注意力，從而克服抑郁，緩解憂慮。應(yīng)做好疾病的健康教育，真正讓患者及家屬了解自身疾病及預(yù)后，堅(jiān)定精神上治愈疾病的信念，同時(shí)發(fā)揮家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)的作用。

4.討論

不穩(wěn)定性骨盆骨折患者病情危重，臨床治療難度大，但DCO技術(shù)的出現(xiàn)將一期簡(jiǎn)化治療、二期ICU復(fù)蘇及三期確定性手術(shù)完美結(jié)合，注重早期生理紊亂、炎性反應(yīng)的緩解治療，降低了該病死亡率，提高了患者生存質(zhì)量，臨床效果理想。護(hù)士作為臨床第一線，在面對(duì)這類嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時(shí)，應(yīng)結(jié)合DCO理論充分發(fā)揮本?？颇芰Γ皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估存在或潛在的危險(xiǎn)因素，注重患者病情變化的階段性，把握各期護(hù)理重點(diǎn)，明確首、中、次優(yōu)問題，將損失和隱患控制到最低水平；同時(shí)在保證患者生理環(huán)境平衡的前提下，兼顧創(chuàng)傷心理的撫慰。但是也應(yīng)看到，目前應(yīng)用DCO在護(hù)理不穩(wěn)定性骨盆骨折患者時(shí)還存在一些問題，如患者轉(zhuǎn)入ICU后，病房護(hù)理的連續(xù)性中斷，如護(hù)理流程和護(hù)理方案還不系統(tǒng)和完善，故該研究仍具有廣闊的空間和廣泛的應(yīng)用前景。

[1]吳威.應(yīng)用損傷控制理論對(duì)骨盆骨折患者進(jìn)行急診護(hù)理的療效分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2017,25(2)：64-65.

[2]Stone HH,Strom Mullings RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy [J].Ann Surg,1983,197(5)：532-535.

[3]何道輝,胡濤,吳銘濤,等.損傷控制骨科技術(shù)在骨折合并嚴(yán)重多發(fā)傷治療中的可行性探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(19)：2705-2707.

[4]Giannoudis P,Pape H.Damage control orthopedics in unstable pelvic ring injufies.Injury,2004,35(4)：671—677.

[5]楊越濤,葉永根,柳振華.損傷控制骨科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(5)：339-402.

[6]尹強(qiáng),周小漁,肖雅玲,等.損傷控制性手術(shù)理論在小兒腹部外科危急重癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2009,11(9)：729-732.

[7]鄭世成,高宗強(qiáng),樊立宏,等.損傷控制骨科理論指導(dǎo)一體化救治模式在骨科嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué) ,2013,33(1)：43-47.

[8]王延斌,蒲志超,謝偉勇,等.損傷控制骨科理論在不穩(wěn)定型骨盆骨折救治中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(8)：1281-1283.

[9]賴春娟,李季妮.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)骨盆骨折患者圍術(shù)期疼痛的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(02)：25-26.

[10]Mikhail J.The trauma triad of death：hypothermia,acidosis and coagulopathy.AACN Clin Issues,1999,10(1)：85—94.

[11]林秀芹.骨盆骨折術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 ,2013,20(16)：141-142.

[12]黃強(qiáng),陳自力,李修江.早期使用限制性液體復(fù)蘇治療重度骨盆骨折并創(chuàng)傷失血性休克的療效評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(4)：271-273.

[13]王建柏,高勁謀,胡平,等.損傷控制外科在骨盆骨折合并毗鄰臟器傷早期救治中的實(shí)施[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,(36)：5141-5143.

[14]劉慧,李忠海,張春麗,等.損傷控制骨科技術(shù)在嚴(yán)重骨盆骨折救治護(hù)理中的應(yīng)用[J/OL].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(24)：133-135.

[15]姜蘭,安虹,馬建英,等.損傷控制術(shù)救治44例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的手術(shù)配合[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(10)：948-949.

[16]王春梅,王倩.中西醫(yī)護(hù)理結(jié)合骨科損傷控制理論在嚴(yán)重骨盆骨折患者中的運(yùn)用[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2016,25(7)：1454-1456.

[17]景桂霞.麻醉科手冊(cè)[M].北京：科學(xué)出版社,2008：137.147．

[18]譚春興,林巧,譚麗萍,等.損傷控制理論在骨盆骨折患者急診護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(04)：68-69.

[19]朱丹,周力.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生版社，2008：56-155．

[20]黃瑾.危重腹部外傷患者應(yīng)用損傷控制術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(8)：735-736.

[21]吳萍,趙景云,錢旺興,等.中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)對(duì)改善車禍骨折病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的作用[J].護(hù)理研究,2015,29(8)：932—935.