蔡 超，蘇 鑫，林 潔，李 學(xué)?

（1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河南 458030；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科；3 病理科，北京 100029）

患者男性，77 歲。2017年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，1 個(gè)月后逐漸出現(xiàn)痰中帶血，就診于中日友好醫(yī)院，行PET-CT 示：“右肺下葉惡性腫瘤伴肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。查腫瘤標(biāo)志物均為陰性。既往有長(zhǎng)期大量吸煙史。2017年7月4日胸腔鏡下行 “右肺下葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理：（右肺下葉）復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC），部分呈鱗癌分化，腫瘤大片壞死（圖1、2，見(jiàn)封底），侵犯葉支氣管，未侵及胸膜，肺門(mén)血管內(nèi)可見(jiàn)癌栓。淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌（1/15）。免疫組化：CD56（部分+），TTF-1（部分弱+），CK5/6（局灶+），P40（部分+）（圖3、4，見(jiàn)封底）。診斷：右肺下葉LCNEC（伴鱗癌分化）pT2aN1M0，肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療：術(shù)后行TP 方案輔助化療。化療后出現(xiàn)Ⅱ度消化道反應(yīng)，Ⅳ度骨髓抑制，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

討論 LCNEC 是指部分區(qū)域具備大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的形態(tài)特點(diǎn)和組化特點(diǎn)，部分區(qū)域?yàn)槊鞔_的非小細(xì)胞肺癌成分，如鱗癌、腺癌、巨細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌等。肺LCNEC 約占肺癌病例的2.1%～3.5%[1]，同時(shí)伴鱗癌分化國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)報(bào)道。

2015年世界衛(wèi)生組織肺癌病理分類(lèi)將小細(xì)胞肺癌（SCLC）、類(lèi)癌（typical carcinoid，TC）及肺LCNEC 共同歸類(lèi)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[2]，惡性程度高、誤診率高、術(shù)前診斷困難及治療效果差是肺LCNEC 重要的臨床特點(diǎn)。而復(fù)合型肺LCNEC 為肺LCNEC 中的一種，更為罕見(jiàn)，確診時(shí)通常為Ⅲ～Ⅳ期，其播散形式與其他小細(xì)胞癌相同，預(yù)后較肺LCNEC 更 差[3]。

肺LCNEC 好發(fā)于老年男性，一般伴有吸煙史。初期一般無(wú)明顯癥狀，因此在確診時(shí)，肺LCENC 的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高（60%～80%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高（40%）[4]，與小細(xì)胞肺癌相似。該患者屬于老年男性，既往長(zhǎng)期大量吸煙史，起病表現(xiàn)為咳嗽，痰中帶血，術(shù)后提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，符合該病的臨床特點(diǎn)。

該病痰細(xì)胞學(xué)及支氣管鏡活檢陽(yáng)性率低，病理診斷需要大量活體組織標(biāo)本，故手術(shù)前難以確定病理類(lèi)型，但錢(qián)哲等[5]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)頸部或鎖骨下淋巴結(jié)活檢并均確診為肺LCNEC，確診率達(dá)100%，而且其創(chuàng)傷要明顯低于開(kāi)胸活檢，因此有淺表部位淋巴結(jié)腫大的患者選擇淋巴結(jié)活檢可提高肺LCNEC 診斷效率。

肺LCNEC 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)包括： ①結(jié)構(gòu)上有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分泌的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)；②高細(xì)胞分裂比例；③大片融合性地圖樣壞死；④NSCLC 細(xì)胞學(xué)特征；⑤神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物嗜鉻素A（chromogranin A，Cg A）、突觸素（synaptophsin，Syn）和CD56/神經(jīng)細(xì)胞粘附分子3 種免疫組化標(biāo)記至少1 種陽(yáng)性，且陽(yáng)性細(xì)胞＞10%或電鏡下可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。且有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的區(qū)域約20%腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD56 膜陽(yáng)性，具有鱗癌形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的區(qū)域表達(dá)鱗癌的標(biāo)記物P40 陽(yáng)性。本例診斷LCNEC 伴鱗癌分化成立。

該病尚無(wú)治療標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究提示，對(duì)于腫瘤分期TNMⅠ～Ⅱ期的患者，推薦肺葉切除或者全肺切除，其Ia期的5年生存率（54.5%）明顯低于同Ia 期鱗癌或者腺癌患者（89.3%）[6]。因此I 期患者術(shù)后仍需接受輔助化學(xué)治療。臨床亦有報(bào)道應(yīng)用含順鉑的非小細(xì)胞肺癌化療方案獲益者[7]，效果仍待進(jìn)一步觀察。