王 靜， 沈 訪， 鄭永素， 劉海軍

麻風(fēng)病(leprosy)是由麻風(fēng)桿菌(M.Leprae,ML)感染引起的慢性傳染病，又稱為“漢生病”或“韓森式病”，由挪威韓森首次發(fā)現(xiàn)該菌而得名。麻風(fēng)病人作為麻風(fēng)桿菌的天然宿主，在人體內(nèi)分布主要見(jiàn)于皮膚、粘膜、周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)、肝脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，而皮膚及周圍神經(jīng)的受累往往是該病的首發(fā)臨床表現(xiàn)。雖然臨床已少見(jiàn)，加之麻風(fēng)病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易造成漏診、誤診，使得我國(guó)麻風(fēng)病仍處于低流行狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道以周圍神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚損害為表現(xiàn)的麻風(fēng)病1例。

1 臨床資料

患者，男，37歲，因“四肢肌肉萎縮、無(wú)力8 m，加重2 m”于2017年7月24日轉(zhuǎn)診于我院。8 m前出現(xiàn)左手腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)肌肉萎縮，逐漸出現(xiàn)右側(cè)腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)及右膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的肌肉萎縮，伴四肢肢體無(wú)力、行走跨越步態(tài)，伴眉毛、睫毛脫落，左側(cè)周圍性面癱及結(jié)膜充血，雙側(cè)尺神經(jīng)溝處瘤狀突起，左環(huán)指、小指水泡形成，于當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院輸液治療，后雙側(cè)尺神經(jīng)溝處瘤狀突起消失、眉毛重新長(zhǎng)出。近2 m來(lái)感肌肉萎縮明顯，以左手骨間肌、大小魚際肌明顯，伴雙手持物困難及四肢肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，就診于當(dāng)?shù)刂葆t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，考慮“(1)遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)??？(2)慢性格林-巴利綜合征？(3)天皰瘡”，經(jīng)對(duì)癥治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。既往5 y來(lái)反復(fù)出現(xiàn)雙手及雙下肢水泡形成，伴肢體蟻?zhàn)吒屑奥槟咎弁矗? y前因右足底水泡導(dǎo)致皮膚缺損行“清創(chuàng)植皮術(shù)”。同村鄰居有兩位麻風(fēng)病患者。查體：心、肺、腹未見(jiàn)異常，生命體征平穩(wěn)，左側(cè)周圍性面癱；雙手成屈曲畸形，背側(cè)多發(fā)皮損，骨間肌、大小魚際肌肌肉萎縮，左側(cè)著。雙側(cè)尺神經(jīng)可觸及增粗，左側(cè)較右側(cè)明顯，雙手腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)、雙膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)刺痛覺(jué)減退，雙下肢伸側(cè)多發(fā)斑塊狀萎縮瘢痕，右足底萎縮性瘢痕伴潰瘍形成，右側(cè)內(nèi)踝皮膚潰瘍。入院后查腦脊液：壓力160 mmH2O，外觀清亮透明，常規(guī)、生化、墨汁染色未見(jiàn)異常，腦脊液免疫球蛋白：免疫球蛋白G<0.33 g/L，免疫球蛋白A<0.07 g/L，免疫球蛋白M<0.04 g/L，補(bǔ)體C3<0.06 g/L，補(bǔ)體C4<0.017 g/L；腦脊液未找到腫瘤細(xì)胞，血：免疫球蛋白G 17.9 g/L，免疫球蛋白M 2.21 g/L，免疫球蛋白E 518.0 g/L；抗核抗體、抗核抗體譜、血常規(guī)、血生化正常；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩；四肢肌電圖及誘發(fā)電位：雙上肢、下肢被檢肌肌電圖均表現(xiàn)為神經(jīng)性損害性異常，刺激上肢橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)均為異常，刺激雙下肢脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)均為明顯異常(右側(cè)偏重)；頭部MRI平掃：顱腦未見(jiàn)異常。

經(jīng)皮膚科會(huì)診后行皮膚活檢術(shù)及顏面部(雙側(cè)眉弓、雙側(cè)顴弓、下頜部)組織夜涂片抗酸染色，組織夜涂片抗酸染色示：抗酸染色均為陽(yáng)性()(見(jiàn)圖1A)；左大腿及左小腿萎縮性斑塊皮膚活檢示：光鏡所見(jiàn)：表皮輕度輕度萎縮，表皮凸消失。真皮內(nèi)少量泡沫樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)?？顾崛旧?)。病理診斷：考慮結(jié)核樣型麻風(fēng)(見(jiàn)圖1B～E)。

2 討 論

麻風(fēng)病主要分布在東南亞、非洲、中東國(guó)家，貴州是我國(guó)流行區(qū)域之一。該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)為符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)即可診斷：(1)皮膚感覺(jué)障礙；(2)周圍神經(jīng)粗大；(3)檢測(cè)到麻風(fēng)桿菌；(4)特異性的組織病理改變。其中前兩項(xiàng)為臨床表現(xiàn)，后兩項(xiàng)為實(shí)驗(yàn)室檢查。本例患者有雙上肢腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)及雙下肢膝關(guān)節(jié)以下的皮膚感覺(jué)障礙、雙側(cè)尺神經(jīng)粗大、組織夜抗酸染色陽(yáng)性、皮膚病理見(jiàn)泡沫樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)，均滿足以上4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，故可以診斷麻風(fēng)病。

人類是麻風(fēng)分支桿菌最主要的宿主及傳染源，未經(jīng)治療的麻風(fēng)患者(特別是多菌者)通過(guò)呼吸道及皮膚粘膜排除大量的麻風(fēng)桿菌，并由飛沫或密切接觸向健康人傳播，但只有對(duì)麻風(fēng)桿菌存在細(xì)胞免疫缺陷的正常人被感染發(fā)病[1]，麻風(fēng)桿菌本身毒力較低，接觸麻風(fēng)桿菌后是否感染以及感染后的臨床表現(xiàn)取決于機(jī)體對(duì)麻風(fēng)桿菌的細(xì)胞免疫功能[2]。麻風(fēng)病可以周圍神經(jīng)損害起病，臨床表現(xiàn)的多樣化、復(fù)雜化及不典型化，易導(dǎo)致誤診、漏診。本例患者起病隱匿，病程長(zhǎng)達(dá)5 y之久，早期表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端麻木、痛溫覺(jué)減退或消失、周圍性面癱，但運(yùn)動(dòng)功能無(wú)受累表現(xiàn)，這可能與麻風(fēng)早期主要侵犯周圍神經(jīng)有關(guān)。除此之外，病程中合并有無(wú)痛性潰瘍，皮膚過(guò)度角化，提示自主神經(jīng)受累表現(xiàn)。也因此多次就診神經(jīng)科及皮膚科考慮周圍神經(jīng)病及天皰瘡等。周圍神經(jīng)損害可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)粗大及相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域功能障礙，如尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、面神經(jīng)、腓總神經(jīng)等，感覺(jué)障礙是最早、最突出的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其表現(xiàn)的早晚以溫度覺(jué)最早，痛覺(jué)次之，觸覺(jué)最晚。

麻風(fēng)分支桿菌有較強(qiáng)的嗜神經(jīng)性，特別是神經(jīng)組織缺乏溶酶體的無(wú)髓施旺細(xì)胞(Schwann cell，SC)[3]，導(dǎo)致患者發(fā)生神經(jīng)炎或神經(jīng)損傷，雖然聯(lián)合化療可以控制感染，但缺乏能通過(guò)血管-神經(jīng)屏障或預(yù)防神經(jīng)損傷的藥物或手段，難以阻止ML侵犯SC后發(fā)生一系列的炎癥或細(xì)胞免疫所致的脫髓鞘、軸索退行性及神經(jīng)增生[4]，近年來(lái)，業(yè)界學(xué)者對(duì)麻風(fēng)桿菌侵犯施旺細(xì)胞的分子學(xué)基礎(chǔ)、神經(jīng)損傷因子、參與脫髓鞘等退行性變、增生改變的機(jī)制以及信號(hào)途徑進(jìn)行研究，力求能找到或發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)損傷的相應(yīng)標(biāo)記物[5，6]，以期望有助于麻風(fēng)的早期診斷和治療。

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A：組織夜涂片抗酸染色均陽(yáng)性(×10倍)；B：左大腿表皮輕度輕度萎縮，表皮凸消失,真皮內(nèi)少量泡沫樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)(H&E×4倍)；C：左大腿皮膚組織抗酸染色陽(yáng)性(×100倍)；D：左小腿表皮輕度輕度萎縮，表皮凸消失，真皮內(nèi)少量泡沫樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)(HE ×4倍)；E：左小腿皮膚組織抗酸染色陽(yáng)性(×10倍)

圖1 麻風(fēng)病患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果