李曉茹 許文亞（通訊作者）

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院風濕科 江蘇 蘇州 215000）

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性炎癥性疾病，主要病變在關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)腫脹疼痛，可伴有晨僵，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，導致關(guān)節(jié)功能障礙。本病可出現(xiàn)多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，累及內(nèi)臟，肺部是經(jīng)常受累的臟器之一，近年來發(fā)現(xiàn)RA合并肺間質(zhì)病變（ILD）發(fā)生率較高，嚴重影響了RA的生活質(zhì)量。本文觀察并分析2017年至2018年在我院住院的RA-ILD患者的臨床特點及中醫(yī)證素，現(xiàn)匯報如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本文臨床資料來源于2017年—2018年在我院住院的50例RA-ILD患者。其中男17例，女33例，年齡在47～92歲，其中60歲以下12例，60歲以上38例，平均年齡67.1歲，病程1～5年8例，6～10年12例，＞10年30例，平均病程11.7年，合并高血壓14例，糖尿病6例，其他疾病3例。

1.2 納入標準

類風濕關(guān)節(jié)炎符合2010年EULAR分類標準，評分大于等于六分，即可診斷。ILD診斷標準：肺部CT符合肺間質(zhì)病變影像學改變。排除標準：類風濕關(guān)節(jié)炎合并其他結(jié)締組織疾病者除外；伴有肺癌、肺結(jié)核、肺結(jié)節(jié)病者除外。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布時以（±s）表示。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

50例患者均有關(guān)節(jié)腫痛，其中21例伴有關(guān)節(jié)畸形，肺部表現(xiàn)有：無癥狀者12例，咳咳咳痰28例，胸悶氣急10例。

2.2 證素特點

參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學》，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》，根據(jù)癥狀、舌苔、脈象，四診合參，進行證素分析，主要記錄的病因/病性證素有：陰虛24頻次，氣虛16頻次，陽虛5頻次，痰25頻次，血瘀22頻次，熱19頻次，寒7頻次，風5頻次；癥候靶點肺36頻次，腎30頻次，脾22頻次，肝10頻次。

2.3 實驗室指標

血沉平均46.6±22.3mm/h；CRP平均25.8±12.6mg/L；類風濕因子陰性5例，低滴度陽性9例，高滴度陽性36例；抗CCP低滴度陽性3例，高滴度陽性47例；IgG升高12例，IgA升高8例，IgM升高1例；腫瘤指標：FER升高27頻次，CA125升高15頻次，CA724升高11頻次，CY-211升高8頻次，CEA升高7頻次，CA153升高 7頻次，NAE 升高4頻次，CA199 升高3次，AFP升高2頻次。

3.討論

類風濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)肺間質(zhì)病變，早期部分患者可無呼吸道系統(tǒng)相關(guān)癥狀，本文中無呼吸道癥狀者12例，比例為24%，極易漏診，需早期進行篩查；隨著疾病的進展可出現(xiàn)干咳、咳嗽咳痰，胸悶氣急，肺活檢是診斷肺間質(zhì)性改變的金標準，因臨床條件和患者依從性的限制，診斷主要靠肺部CT。目前，RAILD西醫(yī)發(fā)病機制不明確，可能與免疫異常、遺傳、原發(fā)病控制不佳、使用慢作用抗風濕藥如甲氨蝶呤、來氟米特等相關(guān)。本研究中患者平均年齡67.1歲，平均病程11.7年，年齡較高，病程較長，患者均有多關(guān)節(jié)腫痛，血沉及C反應蛋白均較高，提示關(guān)節(jié)炎病情活動，病情控制欠佳。國內(nèi)外多項研究亦表明，患者高齡，病程較長，疾病活動度高，關(guān)節(jié)癥狀控制不佳，高滴度類風濕因子等均可能與RA-IPF發(fā)生相關(guān)。相關(guān)研究表明，RF滴度越高，容易并發(fā)ILD，其發(fā)生的機制為RF可與體內(nèi)變性抗原結(jié)合形成的免疫復合物，沉積于血管壁，從而激活補體途徑，引起血管的炎癥反應、氣道和肺泡壁的損傷，導致纖維化形成，出現(xiàn)肺實質(zhì)不可逆的重構(gòu)，形成ILD，多種細胞因子在肺纖維化形成的整個過程中亦起到了重要作用。本研究，類風濕因子高滴度陽性36例基本與相關(guān)研究符合；抗CCP抗體是RA特異性的自身抗體，有助于RA的早期診斷，本文中抗CCP高滴度陽性47例，提示抗CCP與RA-ILD存在關(guān)聯(lián)，因諸多臨床研究結(jié)論不一致，仍需大樣本、更深入細化的研究。此外臨床發(fā)現(xiàn)，RA-ILD患者伴有腫瘤標志物的升高，均已排除腫瘤，出現(xiàn)異常的腫瘤標志物較常見的為FER、CA125、CA724，這些指標與RA-ILD的關(guān)系仍需大樣本的觀察。

類風濕關(guān)節(jié)炎歸屬中醫(yī)“痹證”范疇，可累及多系統(tǒng)，出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。痹證的形成有內(nèi)因和外因所致，內(nèi)因有稟賦不足，肝腎虧虛，氣血不足，外因有居住潮濕、淋水涉水、氣候寒冷、外感風寒濕熱之邪等等，導致周身關(guān)節(jié)、經(jīng)脈閉塞不通，發(fā)為本病。若痹證未及時診治、久痹不愈，可內(nèi)舍于臟腑，若風寒濕熱之邪內(nèi)客于肺，則出現(xiàn)肺痹。

證素是中醫(yī)證的基本要素，是辯證所要辨別的本質(zhì)內(nèi)容，本研究歸納分析了RA-ILD的證素，研究發(fā)現(xiàn)，在病性證素方面，虛證以陰虛、氣虛為多見，實證以痰、瘀、熱多見，在病位上，肺、腎多見，說明肺腎的虛弱、功能失調(diào)在本病中作用重大。朱良春[1]教授治療肺間質(zhì)性肺炎，提倡從“痰瘀”論治，主要病機為痰濁戀肺，氣機失調(diào)，瘀血阻絡，肺絡失和，肺失清肅，可見，痰瘀在RA-ILD起到了重要作用，臨床治療時需注重化痰活血祛瘀。陳湘君[2]教授認為本病多虛實夾雜，多個證素合而致病，其中虛、瘀、痰是 RA/ILD 發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，治療上應標本兼顧，從氣陰兩虛、痰瘀痹阻、肺失宣肅論治。

總的來說，類風濕關(guān)節(jié)炎患者伴有高齡、病程長、血沉及C反應蛋白較高、RF及抗CCP抗體高滴度陽性等因素，需常規(guī)進行肺部HRCT，以早期發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變，及早干預，改善預后，在中醫(yī)臨床辯證中，注重氣陰兩虛、痰及血瘀等，進行證素辯證，合理選擇方藥，提高療效，更好地控制疾病。