于歡歡 邵振卓 祖慧娟

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800）

中心靜脈導(dǎo)管輸注化療藥物在臨床上已廣泛應(yīng)用，其中鎖骨下靜脈置管,因其感染率低、固定方便及患者感覺舒適而成為中心靜脈置管的首選[1]。但鎖骨下靜脈置管容易異位，其中以誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈所占比例最多，占全部血管錯位的83.3%[2]。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時，靜脈管徑小致血流量減小，隨著留置時間延長，引起血流不暢、血栓形成、靜脈炎、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥的幾率明顯增加[3]。我科近期發(fā)生一例鎖骨下靜脈置管異位入同側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致化療藥物外滲的案例，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

患者男，26歲。因“急性T淋巴細(xì)胞白血病”于2017年07月19日入院。07月24日予“hyperCVAD”方案化療，并行右鎖骨下靜脈置管術(shù)，選用單腔16Ga導(dǎo)管，術(shù)程順利，置入12cm，外露8cm，穿刺處無滲血，予貼膜妥善固定，抽回血通暢，連接輸液，美思那持續(xù)泵入72h，07月27日11∶00予生理鹽水48ml加吡柔比星30mg以2ml/h持續(xù)泵入，07月28日07∶00，患者訴右側(cè)頸部疼痛、有燒灼感，疼痛評分4分，查看右側(cè)頸部及頸前部皮膚紅腫、發(fā)熱，面積約20*15cm，深靜脈置管穿刺點有滲液，考慮化療藥物吡柔比星外滲，立即停止輸液，回抽無回血，用生理鹽水輕推有阻力，患者訴穿刺處疼痛且穿刺點有液體滲出，匯報醫(yī)生，X線檢查示導(dǎo)管異位至右頸內(nèi)靜脈，拔除右鎖骨下靜脈置管，輕壓穿刺點，防止局部皮膚損傷，藥物外滲部位予2%利多卡因0.2g+地塞米松10mg+0.9%生理鹽水10ml進(jìn)行環(huán)形封閉，未發(fā)生局部皮膚壞死。

2.原因分析

2.1 醫(yī)生穿刺置入CVC導(dǎo)管，未拍片進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位，導(dǎo)致患者置管后不知導(dǎo)管尖端位置是否在中心靜脈，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈。

2.2 護(hù)士觀察發(fā)現(xiàn)問題能力不足，該患者在置管后第二天訴輸液時面部發(fā)脹，值班護(hù)士對CVC導(dǎo)管并發(fā)癥認(rèn)識不足，缺乏及時判斷和處理的經(jīng)驗，主觀認(rèn)為CVC導(dǎo)管不可能異位。

2.3 連續(xù)輸液時護(hù)士未做到班班評估導(dǎo)管功能，應(yīng)抽回血確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢，夜間輸液巡視時護(hù)士未評估患者穿刺點情況，因為化療藥物泵入速度較慢，夜間患者入睡感覺不靈敏，且光線差，化療藥物外滲初期癥狀不明顯，不易被巡視發(fā)現(xiàn)。

2.4 輸注吡柔比星時使用了注射泵?？紤]該藥物24h輸注結(jié)束，故使用注射泵控制其輸液速度，在血管前端有部分堵塞時仍持續(xù)泵人藥液，以至于通過輸液速度的改變觀察輸液是否通暢不能執(zhí)行，當(dāng)藥物開始外滲時不能及時發(fā)現(xiàn)。

3.護(hù)理措施

3.1 應(yīng)急處理

發(fā)現(xiàn)異常，立即停止輸液，通知醫(yī)生，X線定位導(dǎo)管異位入右頸內(nèi)靜脈，用注射器抽吸輸入的藥液，拔除導(dǎo)管，輕壓穿刺點，防止局部組織進(jìn)一步損傷。為保證化療療程的繼續(xù)，使用外周淺靜脈留置針完成本次治療。

3.2 局部化療藥物外滲護(hù)理

3.2.1 蒽環(huán)類化療藥物是白血病治療過程中無可替代的化療藥物，由于其具有強(qiáng)烈刺激性和腐蝕性的特點，外滲后的處置不當(dāng)可引起滲漏部位紅腫熱痛、周圍組織壞死，嚴(yán)重者可造成肌腱壞死、肢體功能喪失[4]。

3.2.2 立即在藥物外滲的部位，用2%利多卡因0.2g+地塞米松10mg+0.9%生理鹽水10ml進(jìn)行封閉，在距離外滲范圍外緣2～3cm處用5號針頭行環(huán)形封閉。方法為：以藥液外滲范圍為中心，從外滲區(qū)域的一側(cè)以不同角度向其邊緣和基底部進(jìn)針，邊退邊注射封閉液。再在對側(cè)以同樣方法封閉，因為范圍較大，還需要在兩個側(cè)邊進(jìn)針封閉，封閉過程中盡可能減少注射針眼，封閉后再次消毒皮膚，覆蓋無菌紗布。

3.2.3 外滲拔針后即開始冷敷，20min/次，4次/d，持續(xù)3天，采用干敷，以保持局部皮膚干燥[5]。局部涂抹喜療妥，50%硫酸鎂浸潤無菌紗布濕敷10分鐘/次，2次/日，持續(xù)三天。

3.2.4 密切觀察和評估外滲部位，包括皮膚顏色、溫度、感覺和患者的主訴等，并做記錄。加強(qiáng)交接班，及時觀察處理效果，外滲的臨床轉(zhuǎn)歸。告知患者及家屬關(guān)于外滲的癥狀體征，并及時將任何相關(guān)變化匯報護(hù)士。

3.2.5 環(huán)形封閉后8h，查看患者局部皮膚，仍有紅腫，較前減輕，患者自訴疼痛緩解，疼痛評分為2分，未進(jìn)行2次封閉；外滲后24h，局部皮膚發(fā)紅，無腫脹，面積15*12cm，有觸痛，外滲后7d，局部皮膚較周圍稍紅，無色素沉著、無熱痛及皮膚壞死。

3.3 心理護(hù)理

患者及家屬對CVC導(dǎo)管的使用提出質(zhì)疑，不能理解異常情況的出現(xiàn)，加之藥物外滲后對局部組織的刺激、疼痛，對治療缺乏信心，心理焦慮，存在負(fù)性情緒。此時醫(yī)護(hù)患三方共同溝通解釋，滿足患者合理要求。安撫患者及家屬的情緒，充分與患者交流，給予患者宣泄機(jī)會，及時心理疏導(dǎo)不良情緒，解釋導(dǎo)管異位原因，介紹既往外滲處理成功經(jīng)驗。

4.小結(jié)

4.1 準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端位置

CVC導(dǎo)管尖端應(yīng)放在上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處。導(dǎo)管異位入外周靜脈或過深，都會導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥，因此CVC置管后應(yīng)常規(guī)確定導(dǎo)管尖端位置。

4.2 合理選擇輸液工具

文獻(xiàn)報道[7-9]，對于預(yù)期生存期長且需要連續(xù)化療的腫瘤患者，使用PICC置管及輸液港更優(yōu)于CVC導(dǎo)管。護(hù)士應(yīng)主動評估干預(yù)化療藥物輸注，積極開展PICC、輸液港相關(guān)知識培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，正確合理的選擇輸液工具。大大減少輸液安全隱患，提高患者滿意度。

4.3 規(guī)范操作流程

科室定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，從對病人的評估、置管前護(hù)理、置管后護(hù)理、各種管道并發(fā)癥的處理及帶管期間健康教育等方面內(nèi)容進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)，督促護(hù)士嚴(yán)格規(guī)范操作流程，讓所有帶管患者得到高質(zhì)量的護(hù)理。

4.4 重視患者主訴

INS指南要求，當(dāng)患者主訴在穿刺部位及周圍、導(dǎo)管尖端或整個靜脈通路有任何類型的疼痛、灼熱感、刺痛時，應(yīng)停止輸液，進(jìn)一步評估，以確定采取合適的干預(yù)措施。

4.5 輸液過程加強(qiáng)巡視

使用注射泵、輸液泵輸注化療藥物，輸液時間較長，及夜間輸液的患者，應(yīng)加強(qiáng)巡視，不僅觀察藥液余量、輸液通路的通暢、還應(yīng)重點檢查穿刺點情況，利用可視化評估，觸診和患者主訴，綜合評估，以便發(fā)現(xiàn)問題并及時處理。

4.6 及時發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲

輸注化療藥物前及過程中要確定回抽有血無阻力，并使用生理鹽水沖管，沖管時應(yīng)密切注意穿刺處是否有腫脹并詢問患者局部是否有疼痛、燒灼感等不適。懷疑液體外滲時應(yīng)立即停止輸液，行胸片檢查是否異常，正確處理，保證患者用藥安全。