王聿珍

（蘇州九龍醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

1.患者資料

賈X，女性，68歲，因“咳嗽伴發(fā)熱2天”于12月29日入我院急癥EICU?；颊呒韧小阿蛐吞悄虿　?0余年，“高血壓病”10余年，“尿毒癥”1年規(guī)律透析治療。入院查體：T39℃，P112次/分，R26次/分，BP179/86mmhg，SPO290%?；颊呖人?，無(wú)明顯咳痰，胸悶，不能平臥，雙肺可聞及濕羅音，雙下肢輕度可凹陷性水腫。血?dú)猗裥秃羲ィ?2月30日院感科確診咽拭子甲流病毒核酸檢測(cè)H1N1（陽(yáng)性）后轉(zhuǎn)EICU隔離病房治療。初步診斷：甲流（H1N1）肺部感染、病毒性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、尿毒癥、糖尿病。心超示：左房稍增大，左室壁稍增厚，輕度肺動(dòng)脈高壓，中大量心包積液。心點(diǎn)圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。聯(lián)系多科會(huì)診，予面罩高流量吸氧，并予比亞培南，奧司他韋，抗感染抗病毒對(duì)癥治療。12月31日患者查血炎癥指標(biāo)高，肺動(dòng)脈CT提示雙肺炎癥，胸腔積液，心包積液。2018年1月1日夜間脈氧下降，血壓下降，神志淺昏迷，考慮感染性休克，予積極搶救，改抗生素美羅培南聯(lián)合斯沃加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)增加帕拉米韋抗病毒治療，急查腎功能肌酐報(bào)危急值予床邊CRRT治療。之后血壓維持在110/50mmhg 心率60次/分，神志轉(zhuǎn)清，胸悶氣急癥狀漸好轉(zhuǎn)，1月5日患者復(fù)查咽拭子H1N1（陰性）院感科解除隔離措施。治療13天轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)基礎(chǔ)疾病治療，28天治愈出院。

2.護(hù)理措施

2.1 隔離與預(yù)防的管理

2.1.1 病室的管理 甲型H1N1流感主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，安置患者入住單間負(fù)壓病房，保持病室及樓道門窗緊閉，進(jìn)入病房的雙層門禁互鎖功能開(kāi)啟，保證兩道門不能夠同時(shí)打開(kāi)，有效避免空氣對(duì)流。調(diào)節(jié)室溫20～24℃。濕度50%～60%。物體表面用含500mg/L的含氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒，2次/天。病人用過(guò)的物品消毒后歸類放置，由專人負(fù)責(zé)管理。

2.1.2 病情觀察 新型甲型H1N1流感的早期癥狀與流感樣癥狀相似，包括發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有咽痛、頭痛、身體酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)[1]，護(hù)士嚴(yán)密觀察。

2.1.3 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 患者基礎(chǔ)疾病多合并尿毒癥做到密切監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度的變化，做好各項(xiàng)治療護(hù)理記錄。CRRT治療使患者血容量大進(jìn)大出，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制液體出入量，患者發(fā)生感染性休克，積極給予患者補(bǔ)液擴(kuò)容并給予去甲腎上腺素泵入維持血壓，并加強(qiáng)上機(jī)和下機(jī)后的血壓、心率等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，在保證循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)穩(wěn)定的前提下調(diào)節(jié)超濾率在200～800ml/h。

2.1.4 氧合的監(jiān)測(cè) 患者存在嚴(yán)重低氧血癥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予面罩吸氧，氧濃度調(diào)節(jié)在35%～50%，使氧飽和度＞95%。吸氧期間注意觀察病人的缺氧癥狀改善情況，觀察咳嗽、咯痰量、色、性狀，做好記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.1.5 病人用藥監(jiān)護(hù) 磷酸奧司他韋（達(dá)菲）為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，是一種抗病毒藥。是治療甲型H1N1流感的首選藥，此藥主要不良反應(yīng)是第一次用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐，癥狀是一過(guò)性的，進(jìn)食時(shí)服藥可提高藥物的耐受性，減少不適，該藥還可引起支氣管炎、失眠和頭暈，可能導(dǎo)致哮喘加重等[1]。嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，同時(shí)觀察用藥后的療效及病人的反應(yīng)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

患者合并尿毒癥，進(jìn)食少，早期給予清淡易消化流質(zhì)飲食，無(wú)腹痛，腹瀉癥狀，腸鳴音3～5次/分，大便三天一次。

2.3 標(biāo)本的采集及送檢鼻咽拭子和口咽拭子

同樣將棉簽頭浸入4～5ml采樣液的管中，尾部棄去，塞緊管蓋。標(biāo)本收集后應(yīng)由專人24小時(shí)內(nèi)送檢，所有標(biāo)本在運(yùn)輸過(guò)程中應(yīng)冷藏（4℃）將裝標(biāo)本管的密封袋放入專用運(yùn)輸箱內(nèi)，所有容器必須標(biāo)有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。各種血液標(biāo)本，痰標(biāo)本，尿標(biāo)本，便標(biāo)本采集后雙層黃色醫(yī)用密封袋封裝標(biāo)識(shí)立即送檢[2]。

2.4 皮膚護(hù)理及功能鍛煉

由于CRRT治療期間需避免體位變化，容量欠缺，煩躁，屈膝，屈髖造成雙腔深靜脈管路打折或脫落等，再加上患者皮膚薄，彈性差末梢循環(huán)差，因此應(yīng)做好皮膚護(hù)理[3]，治療期間我們使用氣墊床，定時(shí)翻身，每日進(jìn)行壓瘡評(píng)分一遍調(diào)整護(hù)理措施，每日擦身一次，并給與患者四肢被動(dòng)活動(dòng)，保證肢體處于功能位。

3.護(hù)理體會(huì)

甲型H1N1流感是一種急性呼吸道傳染病，一般起病較急、病情進(jìn)展較快，若治療不及時(shí)，護(hù)理不得當(dāng)，病人的預(yù)后不好，還可能引起院內(nèi)感染及甲型H1N1流感暴發(fā)流行。通過(guò)實(shí)施有效的消毒隔離防護(hù)，負(fù)壓病房管理，有效的防止交叉感染，嚴(yán)密病情觀察，加之對(duì)病人在用藥、發(fā)熱、吸氧、咳嗽咯痰及心理方面的護(hù)理措施的實(shí)施，患者病情得到有效控制，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，聯(lián)合CRRT治療可有效控制患者急性腎衰竭癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，保證治療的順利進(jìn)行?？s短了病程，提高治愈率，此期間無(wú)院內(nèi)感染及甲型H1N1流感暴發(fā)流行。