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不寐在《內(nèi)經(jīng)》中稱“臥不安”“目不瞑”，是因?yàn)殛?yáng)不入陰所引起的，以經(jīng)常不能入寐為特征的一種病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入寐困難，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有時(shí)寐時(shí)醒等，嚴(yán)重者則整夜不能入寐[1-2]。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的“失眠”，多見(jiàn)于“神經(jīng)官能癥”或“自主神經(jīng)功能紊亂”[3]。

引起不寐的原因多種多樣，有虛有實(shí)，如心脾兩虛、心神失養(yǎng)，陰虛火旺、陰不斂陽(yáng)，痰熱實(shí)火、擾動(dòng)心神，皆可導(dǎo)致陽(yáng)不入陰，引發(fā)此病，因此陰陽(yáng)理論是中醫(yī)對(duì)不寐認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)[4]。故治療過(guò)程中要調(diào)整陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”。陰平陽(yáng)秘，臟腑調(diào)和，氣血充足，心神安定，則陽(yáng)能入于陰。

劉愛(ài)東，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，吉林省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病專業(yè)委員會(huì)主任委員，吉林省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第二屆腦心同治專業(yè)委員會(huì)副主任委員，從事心血管臨床與教學(xué)工作20余載，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中，見(jiàn)其治療不寐病見(jiàn)解獨(dú)特，特整理其經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1 資 料

病人，女，53歲，2017年3月22日初診，因“失眠10余年，加重10 d”于門(mén)診就診，病人自述經(jīng)常性失眠10余年，未系統(tǒng)診治，近10 d因情緒波動(dòng)后加重?，F(xiàn)癥：不寐，入睡困難，心悸而煩，時(shí)有噯氣，食欲欠佳，二便正常，舌質(zhì)隱青，苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min，心音有力，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清。中醫(yī)診斷為不寐病，方用溫膽湯加減。組方：黃連5 g，清半夏10 g，竹茹15 g，茯苓20 g，枳實(shí)10 g，山梔子10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，土鱉蟲(chóng)5 g，白芍20 g，紫石英15 g(先下)，生龍齒15 g(先下)。上方7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2017年3月29日二診，病人自述睡眠稍好轉(zhuǎn)，心悸、心煩減輕，時(shí)噯氣，食欲稍改善，二便可，舌脈同前，心率90次/min，根據(jù)病情變化，調(diào)整上方藥物，前方去枳實(shí)，加入枳殼10 g、茯神20 g、夜交藤20 g，7劑水煎服，服法同前。2017年4月5日三診，病人自述睡眠明顯改善，時(shí)有心煩，無(wú)心悸，食欲尚可，二便正常，但病人近3 d因瑣事與人爭(zhēng)吵致情緒不穩(wěn)，太息明顯，伴頭痛，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。根據(jù)病情需要，調(diào)整上方藥物及用量，前方去山梔子、牡丹皮、赤芍、土鱉蟲(chóng)、紫石英、生龍齒、夜交藤、茯苓、枳殼，調(diào)整茯神用量至25 g，加入夏枯草15 g，陳皮20 g，柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，郁金20 g，石菖蒲15 g，炙甘草10 g，再投7劑以善其后。

2 討 論

本例病人為中年女性，情志因素貫穿其疾病的始終，情志不遂，肝膽不疏，因郁生痰生熱，痰熱上擾心神，則出現(xiàn)不寐、心煩的癥狀。結(jié)合病人癥、舌、脈，辨證為肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，治以清肝瀉火，清化痰熱，鎮(zhèn)心安神。方中清半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，黃連苦寒，善降心火，二藥合用，取小陷胸湯之義，辛開(kāi)苦降，以解痰凝，調(diào)暢氣機(jī)；竹茹甘而微寒，清熱除煩化痰，與清半夏合用，一溫一涼，化痰止嘔除煩之功倍；山梔子苦寒，清熱除煩，以瀉肝火；紫石英、生龍齒重鎮(zhèn)安神；痰為陰邪，隨氣而動(dòng)，枳實(shí)降氣化痰，使氣行痰自消；茯苓健脾滲濕，養(yǎng)心寧神，以解痰邪擾心之患；“頑疾多瘀血”，病人失眠已久，舌質(zhì)隱青，故加入牡丹皮、赤芍、土鱉蟲(chóng)清熱涼血，活血化瘀；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰。二診病人自述睡眠稍好轉(zhuǎn)，余癥均減輕，故在原方基礎(chǔ)上加入茯神、夜交藤以加強(qiáng)寧心安神之功；《藥性賦》云：“寬中下氣，枳殼緩而枳實(shí)速也”，枳實(shí)形小氣全而性烈，枳殼形大氣散而性緩，故易枳實(shí)為枳殼，以防枳實(shí)破氣耗氣之弊。三診病人自述睡眠明顯改善，瘀象不顯，故去掉生龍齒、夜交藤、牡丹皮、赤芍等鎮(zhèn)心安神，活血化瘀之品，調(diào)整茯神用量至25 g，加入石菖蒲15 g以芳香開(kāi)竅，加強(qiáng)養(yǎng)心寧神之功；夏枯草得至陽(yáng)之氣而長(zhǎng)，功善清肝瀉火，半夏得至陰之氣而生，二者配伍，和調(diào)肝胃，平衡陰陽(yáng)而治失眠；病人情緒不暢，故加入柴胡、郁金、陳皮以疏肝解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，四藥與白芍同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“肝苦急，急食甘而緩之”，故加入炙甘草以柔肝緩急，調(diào)和諸藥?？v觀本病例，劉愛(ài)東教授以治痰治火為主，同時(shí)不忘調(diào)理氣機(jī)，兼顧治血，絲絲相扣，醫(yī)道精湛，終獲全功。

3 小 結(jié)

不寐是臨床多發(fā)病，引起不寐的原因多種多樣，有虛有實(shí)，如心脾兩虛、心神失養(yǎng)，陰虛火旺、陰不斂陽(yáng)，痰熱實(shí)火、擾動(dòng)心神，皆可導(dǎo)致陽(yáng)不入陰，引發(fā)此病[4]。但其病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，其病位主要在心，與肝、脾、腎、膽、胃的氣血陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)[5-6]。《類證治裁·不寐》云：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！币虼岁庩?yáng)理論是中醫(yī)對(duì)不寐認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)[7]。故治療過(guò)程中要調(diào)整陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！标幤疥?yáng)秘，臟腑調(diào)和，氣血充足，心神安定，則陽(yáng)能入于陰。痰熱實(shí)火是引起不寐的重要病機(jī)，而導(dǎo)致痰熱形成的因素不外乎以下兩方面：一是暴飲暴食，飲食不加節(jié)制，導(dǎo)致脾胃受損，宿食積滯，生痰生熱，痰熱互結(jié)上擾，胃氣失和，引起失眠[8]。如《素問(wèn)·逆調(diào)論》記載有“胃不和則臥不安”，《張氏醫(yī)通·不得臥》又云：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！倍乔橹静粫?，情緒波動(dòng)起伏大，致肝膽不疏，肝氣郁滯，肝郁日久極易化火，郁火生熱化痰，痰火上擾心神，則心神不安，引起不寐。正如《證治要訣·不寐》云：“不寐有兩種……有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐”。結(jié)合以上兩方面因素，導(dǎo)師劉愛(ài)東教授在臨床上常以溫膽湯加減治療此病，效果顯著。唐容川《血證論·臥寐》有云：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加棗仁治之”，溫膽湯理氣化痰，和中利膽安神，胃氣和降則肝氣調(diào)達(dá)，膽郁得舒，痰濁得化則邪去膽清，如是則心神復(fù)寧，失眠自愈[9-10]。

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》云：“痰火擾心，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣”，因此不寐的治療，要清熱化痰，調(diào)理氣機(jī)，鎮(zhèn)心或?qū)幮陌采馵11]。同時(shí)強(qiáng)調(diào)情志在治療過(guò)程中的重要性，服藥期間要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持情緒樂(lè)觀，心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過(guò)大，方可達(dá)到治療效果。