氯氮平、利培酮均屬于第二代抗精神病藥物，與第一代抗精神病藥物相比，它們具有5-羥色胺2(5-HT2)受體阻斷作用，對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對(duì)紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性，這類藥物臨床作用明顯、引發(fā)錐體外系癥狀(EPS)比率小而廣泛應(yīng)用于臨床。高紅銳等[1]對(duì)住院女性精神分裂癥用藥情況分析顯示：氯氮平、利培酮使用率分別為23.46%、38.89%。本研究對(duì)單一口服氯氮平、利培酮致女性精神分裂癥病人心電圖異常進(jìn)行研究，以協(xié)助臨床醫(yī)師更安全、合理地使用這兩種藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年8月入住我院的女性精神分裂癥病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人依從性好，可以堅(jiān)持服藥，可以配合完成心電圖檢查；入組病人入院前2周未服用任何抗精神病藥物和改善心率的藥物；單一口服氯氮平、利培酮的女性精神分裂癥病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：軀體疾病病人；服用抗精神病藥物前心電圖異常的病人。病人或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。符合入選標(biāo)準(zhǔn)并完成8周治療的女性精神分裂癥病人共 78例，年齡20歲～42歲，隨機(jī)分為兩組，其中氯氮平組38例，利培酮組40例。兩組病人年齡、病程、受教育年限、體重、入院時(shí)基礎(chǔ)心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方案 氯氮平組使用氯氮平片(上海信誼廠有限公司，每片25 mg)，最大劑量250 mg/d～400 mg/d；利培酮組使用利培酮片(西安楊森制藥有限公司，每片1 mg)，最大劑量4 mg/d～5 mg/d。用藥期間如出現(xiàn)嚴(yán)重的錐體外系反應(yīng)可以適當(dāng)加用鹽酸苯海索，睡眠差者可加安定類藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 于病人治療前及治療后2周、4周、6周、8周末進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查(窗口期±2d)。采用深圳市科曼CM300型心電圖機(jī)描記，心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照陳新主編的《黃宛臨床心電圖學(xué)》[2]，由專業(yè)心電圖主治醫(yī)師進(jìn)行診斷分析，期間只要出現(xiàn)一次心電圖異常就視為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均錄入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)、方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心電圖異常情況 氯氮平、利培酮對(duì)女性精神分裂癥病人心電圖均有影響，兩種抗精神病藥物致女性精神分裂癥病人心電圖異常率為50.00%。利培酮組所致心電圖異常發(fā)生率37.50%(15/40)，明顯低于氯氮平組的63.16%(24/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2 =5.132，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心電圖異常情況 例(%)

2.2 干預(yù)措施 對(duì)竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過速伴T波低平以及偶發(fā)期前收縮病人，給予普萘洛爾(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司)30 mg/d～60 mg/d；對(duì)竇性心動(dòng)過緩、右束支傳導(dǎo)阻滯病人采取抗精神病藥物酌情減量；對(duì)顯著性竇性心動(dòng)過緩(≤45次/min)的病人，用藥≤1周病人停原藥更換其他藥物，服藥均在2周～6周(正好是服藥劑量的峰值)的病人給予心寶丸(廣東心寶制藥有限公司)每次2丸～3丸，每天3次，飯后溫開水送服。采取對(duì)癥處理后1周～2周絕大多數(shù)病人心電圖恢復(fù)正常。完成8周治療后仍有4例心電圖異常，其中竇性心動(dòng)過速2例，竇性心動(dòng)過緩1例，顯著性竇性心動(dòng)過緩1例。

3 討 論

第二代抗精神病藥物所致心電圖異常以竇性心動(dòng)過速、ST段下移、T波改變?yōu)橹鱗3]。其引起的竇性心動(dòng)過速對(duì)正常人給予一般對(duì)癥處理即可；但對(duì)于靜止性心肌缺血者，可促發(fā)心絞痛及心肌梗死，應(yīng)警惕。本研究中氯氮平組引起的心電圖異常以竇性心動(dòng)過速最多，心電圖異常發(fā)生率為63.16%，這和既往報(bào)道一致[4-5]。原因可能是該藥物能拮抗乙酰膽堿受體、抑制迷走神經(jīng)，使交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、心率加快，增加心肌耗氧量，最終導(dǎo)致心肌缺血，T波改變；利培酮組引起的竇性心動(dòng)過緩最多，可能是由于藥物的奎尼丁樣效應(yīng)，也可能是抗精神病藥物通過阻斷α1腎上腺素受體而具有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，臥床時(shí)間增多，當(dāng)安靜臥床或臥位時(shí)，可使心迷走中樞處于主導(dǎo)地位，反射性地致心率減慢[6]。其中有6例心率減慢至38次/min～45次/min，原因可能為病人本身基礎(chǔ)心率(60次/min～62次/min)偏低或個(gè)體對(duì)利培酮敏感度高。

對(duì)出現(xiàn)的心電圖異常采取適當(dāng)干預(yù)后，大部分病人短期內(nèi)可恢復(fù)正常。對(duì)于顯著性竇性心動(dòng)過緩(≤45次/min)服藥在2周～6周(正好是服藥劑量的峰值)病人給予心寶丸。心寶丸由洋金花、人參、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾蜍九味中藥組成。其中洋金花中含有東莨菪堿、莨菪堿和阿托品等[7]成分，可以通過阻斷膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器細(xì)胞上的M膽堿受體，增加細(xì)胞膜流動(dòng)性，使血管瓣開放，血管壁舒張，血流加快，改善微循環(huán)，減少心臟負(fù)荷，增加交感神經(jīng)優(yōu)勢，增快心率[8]。 冰片、麝香、肉桂對(duì)以上作用有協(xié)同作用；人參、附子有加強(qiáng)心肌收縮力興奮竇房結(jié)的作用；蟾蜍可以拮抗洋金花的毒副作用[9]；三七的活性成分三七皂苷，可以調(diào)節(jié)體內(nèi)血脂水平；鹿茸可以保護(hù)心肌微粒體鈣泵活性，提高心率[10]。心寶丸可以改善心臟的自主神經(jīng)功能，明顯提高心率。但對(duì)于4例心電圖異常未恢復(fù)的病人，臨床無不適主訴和癥狀。其中2例竇性心動(dòng)過速病人心率<110次/min，臨床無任何不適主訴、癥狀、體征，考慮是在心電圖檢查時(shí)情緒緊張導(dǎo)致；1例竇性心動(dòng)過緩>55次/min，無心功能不全的表現(xiàn)；有1例顯著性竇性心動(dòng)過緩對(duì)癥處理后未見好轉(zhuǎn)，給予減少原藥物劑量，到綜合醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)一步就診。由此可見氯氮平、利培酮引起心電圖異常一般都是可逆的。

總之，氯氮平、利培酮對(duì)女性精神分裂癥病人心電圖有影響，主要為竇性心律失常，經(jīng)積極對(duì)癥處理后一般預(yù)后較好。盡管多數(shù)心電圖改變?yōu)榱夹浴⒖赡娴?，但有一些潛在致命危險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致猝死，再加上精神分裂癥病人主訴不全或不能，因此在精神科診治過程中切忌不可低估藥物對(duì)心臟的副作用，應(yīng)定期復(fù)查心電圖。特別是對(duì)入院時(shí)基礎(chǔ)心率偏高者慎用氯氮平；對(duì)入院時(shí)基礎(chǔ)心率偏低者慎用利培酮。