王建均

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 重慶 400038）

擴(kuò)張型心肌病是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大，同時(shí)伴收縮功能障礙為特征的心肌病，臨床中主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、慢性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及心源性猝死。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）能夠明顯改善一些射血分?jǐn)?shù)減少型心力衰竭患者的預(yù)后[1]。但有20%～30%的患者心臟再同步化治療無應(yīng)答，因此再住院，為了減輕心衰的癥狀，減少再入院率，提高患者的生活質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施刻不容緩?，F(xiàn)將我科自2016年1月—2018年3月收治的68例心臟再同步化治療擴(kuò)心病患者再入院的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1.臨床資料和護(hù)理

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年3月本院診斷為擴(kuò)張性心肌病并行CRT術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再入院的患者共68例，其中男49例，女19例，年齡51～78歲。

1.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施

1.2.1 病情觀察 密切觀察患者的面色、神志的改變；觀察心率、心律、及動(dòng)態(tài)心電圖的變化以及心電監(jiān)護(hù)的情況；觀察呼吸困難有無改善，活動(dòng)后是否有心悸、氣促、乏力等癥狀；準(zhǔn)確記錄出入量，用輸液泵嚴(yán)格控制輸液滴速；觀察皮膚、粘膜、牙齦等有無出血傾向；密切關(guān)注各種檢查及化驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)變化。心力衰竭的患者夜間多發(fā)生病情變化，加強(qiáng)夜間的巡視與觀察，做好有預(yù)見性的護(hù)理。觀察患者的循環(huán)淤血的癥狀和體征，如水腫的消退情況，關(guān)注患者的情緒，避免情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。

1.2.2 用藥護(hù)理 口服藥根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)發(fā)藥，服藥到口；靜脈用藥，使用注射泵控制輸液滴速，使用小劑量多巴胺可增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，使尿量和鈉排泄量增加，以0.5ug/kg每分鐘微量泵入，加強(qiáng)巡視，觀察靜脈留置針有無紅腫、滲漏、靜脈炎等。使用新活素時(shí)，首先將負(fù)荷1.5ug/kg，60秒的時(shí)間勻速靜脈注射完畢，然后再以0.0075μg/（kg·min）微量泵入，維持24～48小時(shí)，用藥期間心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄心率、血壓、尿量及血氧飽和度的變化[2]。

1.2.3 安全護(hù)理 外出檢查時(shí)由主管醫(yī)生全面評(píng)估患者的病情，在護(hù)工或醫(yī)生陪同下外出檢查。24小時(shí)留陪護(hù)，加床欄，起床動(dòng)作緩慢，避免迅速改變體位，常用用品就近擺放，呼叫器放在病人手邊，下床活動(dòng)時(shí)，有人陪伴，夜間避免入廁，預(yù)防受傷、跌倒及墜床等護(hù)理不良事件。

1.2.4 心理護(hù)理 患者有緊張、焦慮，悲觀等不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者及家屬，耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與到治療和護(hù)理計(jì)劃中，向患者介紹一些慢性心力衰竭患者的成功病例，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，及時(shí)交流，滿足患者的需求，調(diào)動(dòng)積極性，以良好的心態(tài)，配合治療

1.2.5 皮膚護(hù)理 因有循環(huán)淤血癥狀，心功能差，長期臥床，心衰患者是發(fā)生壓瘡的高危人群，皮膚有水腫，應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，保存床單位整潔，定時(shí)翻身，避免銳器劃傷，保持皮膚清潔、干燥、每班交接皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.2.6 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素和纖維素的食物，限制總熱量、限制水分和鈉鹽的攝入、少量多餐，避免過飽。保持大便通暢，指導(dǎo)患者使用坐便椅養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，必要時(shí)使用緩瀉劑或開塞露，避免用力排便誘發(fā)心力衰竭。

1.2.7 休息與活動(dòng) 指導(dǎo)患者床上休息，協(xié)助取有利于患者舒適的體位；保證患者充分的休息，減少疲勞；遵醫(yī)囑持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)氧流量；指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療[3]。

1.2.8 強(qiáng)化健康教育與出院指導(dǎo)，為減少再入院率，應(yīng)強(qiáng)化健康教育與出院指導(dǎo)，避免各種誘發(fā)因素，有效的家庭陪護(hù)，堅(jiān)持低鹽飲食的生活方式，提高藥物治療依從性，出院后堅(jiān)持定期隨訪[4]。

2.結(jié)果

本組68例患者入院后經(jīng)過優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，有66例好轉(zhuǎn)出院，1例死亡，其中1例猝死。隨訪半年有9例再入院，2個(gè)月內(nèi)再入院為1例。

3.討論

擴(kuò)張型心肌病，通過植入CRT后，對(duì)治療效果的期望值會(huì)更高，但20%～30%的患者在安裝了心臟再同步化治療之后無應(yīng)答，再入院后，會(huì)產(chǎn)生焦慮、悲觀等不良情緒，入院后給予病情觀察、用藥的護(hù)理、心理護(hù)理，飲食指導(dǎo)、安全護(hù)理，并強(qiáng)化健康教育與出院指導(dǎo)，加強(qiáng)家屬的陪護(hù)和照顧，提高院外服藥依從性，堅(jiān)持隨訪，可減少再入院率，提高生活質(zhì)量。