王彩霞 崔林

（泰州市第二人民醫(yī)院腫瘤科 江蘇 泰州 225500）

假腺樣結構是其一種特殊組織學形態(tài)。由于其特殊的組織學形態(tài)特征、發(fā)病部位，臨床需與黏液樣腎上腺皮質腺癌以及腹膜后腫瘤（如脊索瘤）相鑒別；另外，由于腎上腺是肺癌、肝癌等好發(fā)轉移部位，臨床需與腎上腺轉移性腺癌鑒別?，F(xiàn)報道4例我院近期收治的伴假腺樣結構的黏液性腎上腺皮質瘤，并結合文獻，就其鏡下組織學形態(tài)、免疫組化、特殊染色、超微結構及鑒別診斷進行討論。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2009—2018年收治的不例伴假腺樣結構的黏液性腎上腺皮質腺瘤患者，其中男3例，女1例，年齡25～55歲，平均40.5歲，均經(jīng)術后病理組織學檢查確診。腫塊位于左腎上腺者1例，右側3例，患者伴Cushing綜合征2例，Conn's綜合癥1例，無功能性1例。病史2～8個月，3例功能性患者均因惡心、肥胖、高血壓、頭暈乏力或月經(jīng)紊亂等相應的內(nèi)分泌失常癥狀而就診，檢查結果為促腎上腺皮質激素、皮質醇、醛固酮水平均增高，分泌節(jié)律紊亂，血壓平均為200/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），血鉀平均為2.5mmol/L。1例患者無明顯的臨床癥狀和體征，因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，遂來我院就診，其血醛固酮、皮質醇均在正常范圍內(nèi)，血鉀、血鈣無異常。所有患者B超及CT均提示占位性病變。

1.2 方法

病理切片由資深病理醫(yī)師閱片，IHC染色不齊的或著色不好給予重做或補做，每例均進行Syn、vimentin、α-inhibin，Melan A、CgA、CK、EMA、S-100 及Ki-67染色。所用抗體Vimentin、α-inhibin和S-100購自美國Dako公司，CK、Syn、CgA、EMA、Melan A以及Ki-67均購于福州邁新生物技術開發(fā)有限公司，所有抗體均為即用型，按試劑盒說明書進行染色，每種抗體均設已知陽性對照。

2.結果

2.1 肉眼觀察

4例均為單發(fā)性腎上腺類圓形腫物，大小及重量均不等，表面灰黃灰白、光滑，剖開，切面呈黃色，質軟，局部呈膠凍樣或黏液樣改變，界面清楚，未見明顯出血壞死區(qū)，其中1例腫塊包膜有局灶性侵犯。

2.2 鏡檢

腫瘤大多被覆完整纖維包膜，包膜外可見萎縮的殘存腎上腺組織。瘤組織主要由細胞質空亮的透明細胞和細顆粒狀的致密細胞以不同比例構成。瘤組織疏密相間，致密區(qū)大多呈不規(guī)則小梁狀、巢團狀、簇狀排列，局部形成篩網(wǎng)狀結構，腺管內(nèi)可見黏液樣分泌物，疏松區(qū)細胞大多形成假腺樣體結構或相互吻合的細胞條索漂浮在黏液樣基質中。瘤細胞較正常皮質細胞略大，細胞形態(tài)較一致，呈多邊形，邊界清楚，細胞質豐富，嗜伊紅或透明淡染，細胞核類圓形，染色質較深，無明顯的多形性和異型性，核分裂罕見（＜2個/10HPF），核膜及核仁清楚。腫瘤組織假腺樣結構成分均在45%～70%。其中2例以相互吻合的細胞條索為主要次級結構，約占腫瘤成分的30%，1例伴有簇狀結構，約占20%，1例伴有小巢團狀，約占10%。所有病例均有大片黏液湖樣背景，范圍占45%～80%，均未發(fā)現(xiàn)出血及壞死區(qū)域，除其中1例發(fā)生局灶性包膜侵犯，其余包膜均完整。

2.3 特殊染色

間質內(nèi)的大片黏液樣物質均呈阿爾辛藍陽性染色，但其對AB-PAS或粘蛋白胭脂紅染色呈陰性或灶陽性表達。

2.4 電鏡觀察

大部分瘤細胞符合束狀帶細胞形態(tài)特征，主要由致密的細胞所組成，細胞表面微絨毛增多。細胞質內(nèi)可見高度發(fā)達的高爾基復合體及滑面內(nèi)質網(wǎng)，局部可見少量短股粗面內(nèi)質網(wǎng)。線粒體大多呈圓形或卵圓形，其中1例中可見管泡狀嵴形成。瘤組織中透明細胞，細胞質豐富，其中3例可見大量脂滴，直徑1～2μm。

2.5 免疫組化

4例腺癌患者均彌漫表達Syn和vimentin，其中2例α-inhibin呈弱陽性表達，Melan A、CgA、CKpan、EMA以及S-100均不表達，Ki-67陽性細胞數(shù)均＜1%。

2.6 隨訪

經(jīng)本院手術切除后，所有患者癥狀改善，血壓降至正常范圍，出院后分別隨訪至今，情況良好，均無復發(fā)或轉移。

3.討論

黏液性腎上腺皮質腺瘤的臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)其是否分泌激素分為無功能性皮質腺瘤和有功能性皮質腺瘤。臨床癥狀主要分為兩大類：皮質醇增多癥，表現(xiàn)為水牛背、滿月臉、腰酸背疼或高血壓、痤瘡等；原發(fā)性醛固酮增多癥，表現(xiàn)為頑固性高血壓、低血鉀癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為Conn’s綜合癥[1]。某些腫瘤無明顯臨床癥狀，患者往往因體檢或其他疾病檢查身體時偶然發(fā)現(xiàn)腎上腺病變，稱為隱匿性、偶發(fā)性或意外性腫瘤。近年來因體檢被偶然發(fā)現(xiàn)的病例逐漸增多。如本文就有1例患者平時無明顯臨床癥狀，體檢時意外發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊，其余3例均因肥胖、高血壓、頭暈乏力或月經(jīng)紊亂等相應的內(nèi)分泌失常癥狀而就診。

腫瘤通常為單側單發(fā)性，并有薄層包膜，腫瘤外皮質和/或對側皮質有不同程度的萎縮。腫瘤一般較小，重量不足100g，直徑＜7.5cm，切面實性，金黃色或棕黃色，可見膠凍樣或黏液樣改變區(qū)域。鏡下可見大片黏液背景，并見漂浮在表面的條索樣或假腺樣結構，黏液區(qū)可達90%。腫瘤大多由富含類脂質的透明細胞構成，有時由嗜酸性細胞構成，或者兩種細胞混合存在。瘤細胞排列成團或小梁狀，由內(nèi)含毛細血管的少量間質分隔，瘤細胞多形，細胞質豐富，細胞核較小，可見多核細胞，核分裂罕見（＜3個/10HPF）。部分病例可找見典型腎上腺皮質腺瘤區(qū)域，即由致密嗜酸細胞和透明空泡狀細胞以不同比例組成。電鏡下可見嗜酸細胞中含大量線粒體和滑面或粗面內(nèi)質網(wǎng)，而在細胞質透明的瘤細胞內(nèi)，可見大小不等的脂滴。時下，對于其免疫組織化學研究尚未發(fā)現(xiàn)特異性的標志物。與經(jīng)典型腎上腺皮質腺瘤一樣，大部分病例腫瘤細胞Vim、Syn、α-inhibin陽性，CK陰性或局灶弱陽性，若伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，Syn、NSE則陽性表達。Ki-67增殖指數(shù)在瘤旁正常腎上腺皮質組織表達陰性，腺瘤部分表達，通常小于3%。腫瘤組織通常無大范圍的包膜侵犯，無出血壞死及脈管侵犯，這是判斷腫瘤良性的關鍵。

黏液性腎上腺皮質腺瘤需與腎上腺皮質腺癌、轉移性黏液腺癌及其他腹膜后腫瘤鑒別，這些腫瘤均可伴有黏液變性，但其良惡性不同，治療方案及預后均不同。黏液性腎上腺皮質腺癌和黏液性腎上腺皮質腺瘤均可單側發(fā)生，且鏡下均可見大量黏液背景及瘤巨細胞，但黏液性腎上腺皮質腺癌體積常比腺瘤大，呈侵襲性生長，鏡下可見廣泛的出血壞死，瘤組織常侵犯包膜及脈管，細胞異型性顯著，核深染，分級高（Ⅲ/Ⅳ），分裂象均＞4個/HPF，多數(shù)發(fā)生遠處轉移，可轉移至肺或肝等器官。當黏液性腎上腺皮質腺瘤以假腺樣結構為主要成分時，需與轉移性黏液腺癌相鑒別。前者常為單發(fā)性，后者很可能多結節(jié)性分布，易見血管內(nèi)癌栓，且一旦確診，患者的生存率極低。粘液性腎上腺皮質腺癌鏡下腫瘤組織缺乏典型腎上腺皮質腺瘤的形態(tài)學特征，瘤細胞異型性較大，多數(shù)呈印戒樣改變，漂浮在黏液背景中，免疫組化上皮指標強陽性表達。某些腹膜后腫瘤亦可發(fā)生黏液變性，如脊索瘤。但其以骶尾部多見，鏡下以片狀生長為其特征，由空泡狀上皮細胞和黏液基質組成，細胞核小，分裂象少見，細胞質內(nèi)空泡有時合并后將細胞核推至一旁，形成“印戒細胞”。細胞角蛋白和上皮膜抗原的免疫染色陽性，電鏡可見核粒，缺乏腎上腺皮質的分化。

腎上腺腫瘤術前很難鑒別其良惡性，CT對其診斷有一定輔助意義[2]。臨床上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應積極手術切除，目前，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除可作為腎上腺疾病的首選治療方法[3]。另外，黏液性腎上腺瘤預后較好，五年生存率可達100%。