殷麗萍 鄭洪雪 朱紅

（常州市第一人民醫(yī)院 江蘇 常州 213000）

1.臨床資料

患者，男，16歲6月，因“身材矮小”就診?；颊叱錾底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.4kg，否認(rèn)宮內(nèi)及出生時(shí)窒息史，至發(fā)病前體格及智力發(fā)育與同齡兒無異。近6年來患者每年身高增長約1cm，伴畏寒、少動、納差、便秘、感覺遲鈍、視力下降和明顯的智力倒退，病程中患者無多飲多尿、惡心嘔吐、肢體活動障礙等癥狀。體格檢查：體重36kg，身高132.5cm，體重指數(shù)20.5kg/m2，神志清，精神可，貧血貌，毛發(fā)稀疏。皮膚粗糙伴黏液性水腫，無白斑及色素沉著，雙耳廓潰瘍覆白色偽膜，左手拇指及食指灰指甲。粘膜無黃染，無紫紋，無皮疹，無痤瘡，甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)。輕度腹脹，全腹軟，無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱。外生殖器無畸形，陰莖約8×4cm，未見陰毛、腋毛。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：甲狀腺功能示：促甲狀腺素（TSH）＞100mlU/L（正常參考范圍0.3～5.5mIU/L，下同），血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）1.17pmol/L（2.8～7.1 pmol/L），血清游離甲狀腺素（FT4）0.28pmol/L（11.46～23.17 pmol/L），甲狀腺抗體：抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）41.8%，抗微粒體抗體（TMAb）32.1%。生長激素激發(fā)試驗(yàn)：GH峰值4.15ng/ml。性激素激發(fā)試驗(yàn)：黃體生成激素（LH）峰值7.89mlU/mL，卵泡生成素（FSH）峰值6.75mlU/mL。血沉：31mm/h。血皮質(zhì)醇（8：00am）：11.29ug/ml（8～24ug/ml）。血生化：鈣、磷、鈉、鉀、氯、肌酐、尿素氮均正常范圍。甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺增大，形態(tài)飽滿，呈濾泡狀，未見明顯占位病變。睪丸B超：左2.8×1.2×2.0cm，右3.0×1.3×2.2cm。頭顱MRI平掃：垂體形態(tài)飽滿，垂體前葉偏右側(cè)見斑點(diǎn)狀低強(qiáng)化灶，直徑約0.4cm，垂體柄尚居中，腺垂體底部增大伴長T2信號，考慮垂體微腺瘤可能。增強(qiáng)掃描示腺垂體底部異常信號，考慮淋巴細(xì)胞性腺垂體炎。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，診斷APS Ⅲ型，給予左旋甲狀腺素片替代治療。2月后患者活動明顯增加，耳廓潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，灰指甲好轉(zhuǎn)。6個(gè)月后，患兒身高增長約8cm，復(fù)行生長激素激發(fā)試驗(yàn)GH峰值均大于10ng/ml。10個(gè)月后，患兒身高增長約12.1cm，皮膚潰瘍?nèi)?，甲狀腺功能恢?fù)正常，但甲狀腺抗體水平仍高，復(fù)查頭顱MRI示垂體腫物消失。

2.討論

APS主要分為4個(gè)型別[1]，APS I型：慢性皮膚或粘膜念珠菌病、甲狀旁腺功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。?，至少有以上2個(gè)表現(xiàn)，可伴隨其他相關(guān)的免疫疾病。此型散發(fā)，常見呈家族性，呈常染色體隱性遺傳，由位于染色體21q22.3的自身免疫調(diào)節(jié)基因（autoimmune regulator，AIRE）突變引起[2]，兩性均可受累。APS Ⅱ型：主要包括Addison病、AITD和（或）1型糖尿?。═1DM），不伴有甲狀旁腺功能減退及皮膚或粘膜念珠菌病。Addison病合并AITD被稱為Schmidt綜合征，Addison病合并AITD和T1DM被稱為Carpenter綜合征。此型屬多基因遺傳病，與位于6號染色體上的人白細(xì)胞抗原（HLA）基因單倍型DR3/DQ2、DR4/DQ8密切相關(guān)[3]，也受非HLA基因和環(huán)境因素的影響。APS Ⅲ型：是指AITD伴有1個(gè)或多個(gè)自身免疫性疾病，但是不伴有Addison病和（或）甲狀旁腺功能減退。此型是APS最常見類型，報(bào)道與HLA DR3相關(guān)[4]，又可分為A、B、C、D4個(gè)亞型[5]。A型：AITD合并其他內(nèi)分泌腺自身免疫性疾病，以T1DM多見，還可有性腺功能減退、淋巴細(xì)胞性垂體炎和胰島素自身免疫綜合征；B型：AITD合并自身免疫和免疫介導(dǎo)的消化系統(tǒng)疾??；C型：AITD合并自身免疫性皮膚、神經(jīng)肌肉疾??；D型：AITD合并系統(tǒng)性自身免疫性疾病。APS IV型：指2種或2種以上內(nèi)分泌腺發(fā)生自身免疫性疾病，但不歸屬于I型、Ⅱ型、Ⅲ型，屬排他性疾病，是APS中少見的類型。APS的治療以激素替代治療為主，并根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)輔以抗感染、免疫調(diào)節(jié)及對癥治療，目前尚無根治措施，需維持終身治療。

本例患者存在甲狀腺功能減退、TGAb及TMAb陽性、血沉增快，且合并雙耳廓皮膚及指甲的念珠菌感染，但血鈣、磷及皮質(zhì)醇正常范圍，故不考慮APS I型和Ⅱ型，結(jié)合患者同時(shí)存在淋巴細(xì)胞性腺垂體炎，診斷APS Ⅲ型中的A型。經(jīng)補(bǔ)充左旋甲狀腺素片后癥狀明顯緩解，垂體腫物消失，長期隨訪。

臨床上發(fā)現(xiàn)多個(gè)腺體及非內(nèi)分泌腺體的自身免疫損害及功能變化時(shí)，應(yīng)考慮APS的可能，合理進(jìn)行相關(guān)基因、自身抗體的篩查，基因檢測可以預(yù)測APS患者親屬的疾病風(fēng)險(xiǎn)，對抗體陽性者應(yīng)嚴(yán)密隨訪監(jiān)測有關(guān)內(nèi)分泌腺功能，以達(dá)到早期防治的目的。