王效柱 黃豐余 吳晉鋒 嚴(yán)雄 陳華 彭鵬

（樂清開發(fā)區(qū)醫(yī)院 浙江 樂清 325600）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，具有止痛快，下床早，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用。多數(shù)醫(yī)生采取雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入路PKP，但因胸椎椎弓根內(nèi)徑較小，穿刺針進(jìn)入椎管損傷脊髓神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)增大,限制了其在中上段胸椎的應(yīng)用。為了減小風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省時(shí)間，減少骨水泥用量，且取得與雙側(cè)經(jīng)椎弓根路徑PKP術(shù)同樣的效果[1]，我們于2016年4月—2018年4月，對(duì)30例骨質(zhì)疏松性胸椎椎體壓縮性骨折采取經(jīng)單側(cè)椎弓根－肋骨單元（pedicle rib unit,PRU）[2,3]路徑行PKP術(shù)，并與30例雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路PKP術(shù)作對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）60歲以上。（2）骨質(zhì)疏松性胸椎（T5～T12）新鮮壓縮性骨折。（3）對(duì)臥床、藥物治療等保守治療效果欠佳，仍訴疼痛。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）凝血障礙。（2）手術(shù)局部感染（椎體骨髓炎或間盤炎）。（3）累及椎體后壁的不穩(wěn)定骨折并伴有椎管占位。（4）椎體完全塌陷（扁平椎）。

1.3 分組

將患者60名，隨機(jī)分為經(jīng)PRU單側(cè)PKP組（實(shí)驗(yàn)組）和經(jīng)椎弓根雙側(cè)PKP組（對(duì)照組）。實(shí)驗(yàn)組：男1例，女29例，年齡62～96歲（平均76.4歲）。對(duì)照組：男2例，女28例，年齡63～94歲（平均77.2歲）。

1.4 實(shí)施手術(shù)

在C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)引下，由同一組手術(shù)人員實(shí)施PKP手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)PRU入路行單側(cè)PKP術(shù)[4]，對(duì)照組經(jīng)椎弓根入路行雙側(cè)PKP術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間（分）、放射線透視次數(shù)（次）、骨水泥用量（ml）。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analog score,VAS）及Oswsetry功能障礙指數(shù)（Oswsetry disability index,ODI）于術(shù)前、術(shù)后第3天及末次隨訪時(shí)評(píng)估患者疼痛程度及日常生活功能，用X線片測量椎體前緣高度（Ha）、椎體中緣高度（Hm）、Cobb’s角。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前、術(shù)后3天及末次隨訪時(shí)的各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（39.4±6.2分）、放射線透視次數(shù)（16.4±3.8次）、骨水泥用量（2.8±0.6ml），對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（69.6±6.8分）、放射線透視次數(shù)（28.6±4.6次）、骨水泥用量（5.8±0.9ml）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪3～12個(gè)月（平均4.2個(gè)月），兩組VAS、ODI、Ha、Hm、Cobb’s角術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.結(jié)論

經(jīng)PRU單側(cè)PKP術(shù)與經(jīng)椎弓根雙側(cè)PKP術(shù)比較，（1）手術(shù)時(shí)間減少平均30分鐘。（2）X線透視次數(shù)減少平均12次。（3）骨水泥用量減少平均3毫升。（4）療效無差異。

4.討論

PKP治療OVCF較非手術(shù)治療效果更好，但仍存在嚴(yán)重并發(fā)癥。骨水泥滲漏是最常見的并發(fā)癥，約為7.0%～8.0%，包括硬膜外滲漏、椎旁滲漏和椎間隙滲漏。其中椎管內(nèi)滲漏是災(zāi)難性并發(fā)癥，可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，引起癱瘓，約占總滲漏的1.2%～11%。目前可通過改善透視技術(shù)、穿刺技術(shù)、灌注技術(shù)這幾個(gè)途徑來減少骨水泥滲漏。

單側(cè)PKP有優(yōu)勢。PKP術(shù)式分為單側(cè)和雙側(cè)PKP，孰優(yōu)孰劣，仍存在爭議。Yang LY等[5]2013年對(duì)4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，對(duì)比單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路PKP治療209名OVCF患者的療效，結(jié)果表明，無論單側(cè)與雙側(cè)PKP，病人在近期疼痛和遠(yuǎn)期疼痛，遠(yuǎn)期鄰近椎體骨折，骨水泥滲漏發(fā)生率，椎體高度丟失率相似。然而，單側(cè)手術(shù)時(shí)間與骨水泥用量顯著低于雙側(cè)。鑒于單側(cè)與雙側(cè)同樣安全有效以及單側(cè)手術(shù)時(shí)間短和單側(cè)手術(shù)成本減少，醫(yī)生應(yīng)首先考慮采用單側(cè)PKP。

單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PKP風(fēng)險(xiǎn)大。單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PKP，要使骨水泥過中線，則穿刺針外展角度要大（25°～30°），過大的外展角造成椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破的風(fēng)險(xiǎn)增大，可能出現(xiàn)椎弓根骨折，骨水泥滲漏。胸椎椎弓根橫徑明顯小于腰椎，尤其在中段胸椎（T4～T9）。許多研究發(fā)現(xiàn)T4～T8椎弓根平均寬度不超過5mm，T4最小，只有3.8mm。

經(jīng)胸椎PRU入路PKP可能更安全。2003年Husted等[6]提出經(jīng)胸椎椎弓根—肋骨單元（PRU）置釘技術(shù)，并進(jìn)行了形態(tài)解剖學(xué)研究。2004年[7]通過標(biāo)本直接測量的方法，比較了同節(jié)段胸椎PRU與椎弓根的橫徑和釘?shù)篱L度，發(fā)現(xiàn)前者顯著大于后者，指出經(jīng)PRU置釘安全性高，是一種能替代椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)。謝陶敢等[2]2008年報(bào)道胸椎PRU與椎弓根的CT測量結(jié)果，發(fā)現(xiàn)各個(gè)節(jié)段胸椎PRU的寬度絕對(duì)值為椎弓根寬度的2～3倍，經(jīng)PRU置釘?shù)膬?nèi)傾角平均比椎弓根內(nèi)傾角大10°以上。從T1～T10，幾乎每一個(gè)節(jié)段經(jīng)PRU置釘均有20°～30°的安全置釘內(nèi)傾角度范圍。這樣大的內(nèi)傾角安全范圍，正好適合單側(cè)PKP的需要，使穿刺針能到達(dá)椎體中線，使骨水泥分布在中線附近。2010年黃宗貴等[8]報(bào)道16例上胸椎（T1～6）患者18個(gè)椎體經(jīng)PRU行PVP術(shù)的結(jié)果，認(rèn)為經(jīng)PRU可提高上胸椎穿刺的安全性，提高臨床療效，減少并發(fā)癥。2013年唐永超等[9]報(bào)道經(jīng)橫突-椎弓根-肋骨單元路徑行PVP術(shù)治療中上胸椎OVCF，認(rèn)為安全有效。

本組資料顯示經(jīng)PRU單側(cè)PKP治療OVCF比經(jīng)椎弓根單側(cè)或雙側(cè)PKP，手術(shù)時(shí)間及放射暴露時(shí)間縮短，骨水泥用量減少，并發(fā)癥少，安全有效。但長期療效和并發(fā)癥等有待于長期隨訪及單側(cè)、雙側(cè)、椎弓根內(nèi)、外入路等不同組合方式的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步明確。