黃成

（重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院 重慶 404000）

從2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)始，近些年國(guó)家采取了一系列管理規(guī)定和措施，我院積極響應(yīng)，抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度持續(xù)下降并遠(yuǎn)低于國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)要求。但越來(lái)越嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形式，使得抗菌藥物的合理使用成為不變的話(huà)題，那什么是抗菌藥物的合理使用？抗菌藥物的合理使用要求在處方抗菌藥物前要思考以下幾個(gè)問(wèn)題：患者有沒(méi)有抗菌藥物的使用指征？如果有，它的致病菌可能是什么？應(yīng)該選擇什么樣的抗菌藥物？這個(gè)藥用于什么樣的患者，是特殊人群，還是臟器功能不全，應(yīng)如何制定具體給藥方案？一旦病情持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)何時(shí)停用抗菌藥物？筆者帶著這樣的思路并參考相關(guān)文獻(xiàn)和資料，對(duì)門(mén)診、住院抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，并將不合理處方分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，供同行學(xué)習(xí)參考，以提高開(kāi)具處方或?qū)彶樘幏降臉I(yè)務(wù)技能，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

1.不合理處方分析

1.1 無(wú)指征用藥

例1，女，1歲2月。臨床診斷∶咽峽炎。

處方：阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑 114.25mg 口服 bid

用藥分析：咽峽炎多由病毒感染引起的呼吸道傳染性疾病，而非細(xì)菌感染所致，使用阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑無(wú)用藥指征。

例2，男，71歲。臨床診斷∶腰椎間盤(pán)突出癥、慢性阻塞性肺疾病。

處方：頭孢米諾 2g 靜脈滴注 bid

用藥分析：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作使用抗菌藥物的指征為：（1）呼吸困難/痰量增加+膿痰；（2）需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣[1]。該患者診斷慢性阻塞性肺疾病，非急性加重期，患者僅有干咳，使用抗菌藥物指征不明確。

例3，男，89歲。臨床診斷：慢性胃炎急性發(fā)作處方：阿莫西林克拉維酸鉀 1.2g 靜脈滴注 q8h

用藥分析：該患者查HP（-），無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染，使用抗菌藥物無(wú)指征，應(yīng)積極抑酸護(hù)胃治療。

1.2 遴選品種不合理

例1，男，19歲，臨床診斷：慢性前列腺炎。

處方：頭孢哌酮舒巴坦2g 靜脈滴注 bid

奧硝唑氯化鈉注射液 0.5g 靜脈滴注 qd

用藥分析：前列腺炎常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌、奇異變形菌、腸球菌、沙眼衣原體等[2]，奧硝唑的致病菌主要為厭氧菌，對(duì)前列腺炎的主要致病菌無(wú)效，經(jīng)驗(yàn)性治療選擇該藥不合理。

例2，女，69歲，臨床診斷：肺部感染、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病。

處方：美洛西林鈉舒巴坦鈉 2.4g 靜脈滴注 bid

注射用阿奇霉素0.5g 靜脈滴注 qd

用藥分析：該患者為老年女性，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。阿奇霉素的抗菌譜主要為革蘭陽(yáng)性菌和非典型病原體，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的老年患者，社區(qū)獲得性非典型病原體感染發(fā)生率遠(yuǎn)低于成人，而社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，均對(duì)阿奇霉素耐藥率較高[3]，綜上，經(jīng)驗(yàn)性選用阿奇霉素不合理。

例3，女，3歲。臨床診斷：急性扁桃體炎

處方：哌拉西林他唑巴坦 1.25g 靜脈滴注 q12h

用藥分析：急性扁桃體炎最常見(jiàn)的致病菌為溶血性鏈球菌，窄譜青霉素類(lèi)及一二代頭孢菌素類(lèi)對(duì)其有很好的敏感性[4]，哌拉西林他唑巴坦為抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類(lèi)，選用該藥起點(diǎn)偏高。

1.3 聯(lián)合用藥不合理

例1：女，84歲，臨床診斷：肺部感染

處方：阿奇霉素0.5g 靜脈滴注 qd

左氧氟沙星 0.3g 靜脈滴注 qd

用藥分析：該患者同時(shí)使用左氧氟沙星+阿奇霉素。左氧氟沙星能夠覆蓋阿奇霉素的主要抗菌譜非典型病原體和革蘭陽(yáng)性菌，單一使用左氧氟沙星即可；另左氧氟沙星和阿奇霉素均有使Q-T間期延長(zhǎng)的不良反應(yīng)，聯(lián)合使用增加該不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

例2：男，44歲，臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎

處方：頭孢西丁 2g 靜脈滴注 q12h

奧硝唑 0.5g 靜脈滴注 bid

用藥分析：該患者為無(wú)基礎(chǔ)疾病的青壯年，這組人群CAP常見(jiàn)的致病菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等，奧硝唑抗菌譜為厭氧菌，經(jīng)驗(yàn)性治療選擇奧硝唑不合理，且頭孢西丁為頭霉素類(lèi)，類(lèi)似二代頭孢菌素類(lèi)，對(duì)常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均有優(yōu)秀抗菌活性，同時(shí)對(duì)大部分厭氧菌也有較好活性，所以使用頭孢西丁無(wú)需聯(lián)合奧硝唑。

1.4 其他不合理用藥情況

例1：女，9歲，臨床診斷：感染性蕁麻疹 上呼吸道感染

處方：5%葡萄糖注射液250ml+阿奇霉素0.25g+維生素B6100mg 靜脈滴注 qd

用藥分析：阿奇霉素為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，在發(fā)揮抗菌作用同時(shí)常伴有惡心、嘔吐、腹部不適等副作用[5]，而維生素B6在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變成有生理活性的輔酶[6]，可預(yù)防阿奇霉素引起的胃腸道反應(yīng)。據(jù)臨床實(shí)踐表明在靜脈滴注阿奇霉素的呼吸道感染患者治療中，聯(lián)合維生素B6后，可明顯降低患者的胃腸道不良反應(yīng)。但抗菌藥物應(yīng)單獨(dú)輸注，與其他藥物同瓶滴注可能引起溶液的理化性質(zhì)變化，從而影響藥物穩(wěn)定性。

例：2：男，73歲，臨床診斷：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

處方：頭孢米諾2g 靜脈滴注 q12h

用藥分析：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TUVP術(shù)）為Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)，可能的污染菌為大腸埃希桿菌、奇異變形桿菌等革蘭陰性桿菌，預(yù)防用藥推薦第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類(lèi)。頭孢米諾為頭霉素類(lèi)，該患者選用該品種不合理，另術(shù)后預(yù)防性使用頭孢米諾長(zhǎng)達(dá)9天，對(duì)于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加[7]。

2.體會(huì)

雖然我院抗菌藥物的使用取得了一些成績(jī)，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中仍然存在不合理使用現(xiàn)象，包括無(wú)指征用藥、遴選品種不合理、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)取？咕幬锊缓侠淼氖褂弥苯訉?dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，而抗菌藥物研發(fā)的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的速度。因此，耐藥菌的產(chǎn)生使得人類(lèi)可能面臨無(wú)藥可用的境地，盡管這聽(tīng)起來(lái)很可怕，但是目前耐藥菌株仍在不斷出現(xiàn)，多重耐藥的不動(dòng)桿菌和假單胞菌每天都在很多醫(yī)院出現(xiàn)。作為一名藥師，應(yīng)和醫(yī)師共同努力實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的合理使用：最大程度獲得臨床療效的同時(shí)保證患者最低的臨床風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)最大可能性地減少或減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，還要節(jié)省費(fèi)用，減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。