劉萍

（柳州市婦幼保健院 廣西 柳州 545001）

早產(chǎn)兒又稱(chēng)未成熟兒，指胎齡不足37周的活產(chǎn)新生兒。由于早產(chǎn)兒成熟度低或存在不同程度的宮內(nèi)發(fā)育遲緩，各組織器官系統(tǒng)功能發(fā)育不完善，生后面臨高發(fā)病率、高致殘率等問(wèn)題，所以個(gè)性化的專(zhuān)業(yè)喂養(yǎng)護(hù)理指導(dǎo)、生長(zhǎng)干預(yù)對(duì)促進(jìn)其生后早期的體格生長(zhǎng)和身心健康十分重要[1]。

1.研究現(xiàn)狀

1.1 早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)的指標(biāo)

早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)是衡量其營(yíng)養(yǎng)狀況的基本方法，早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)和頭圍是常規(guī)測(cè)量指標(biāo)。目前體重仍被視為早產(chǎn)兒健康結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因子[2]，定期監(jiān)測(cè)體重變化對(duì)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、護(hù)理和治療方案的制定與評(píng)估具有重要意義。而監(jiān)測(cè)身長(zhǎng)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒身高異常并且可與體重結(jié)合用于評(píng)估早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，頭圍測(cè)量對(duì)于早產(chǎn)兒尤為重要，因?yàn)槠淇煞从衬X發(fā)育情況，早期頭圍監(jiān)測(cè)不僅能幫助評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，而且對(duì)神經(jīng)發(fā)育預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。

1.2 早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)分析

“追趕生長(zhǎng)”是A Prader等[4]在1963年提出，用來(lái)描述因病理因素導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩的兒在去除這些因素后出現(xiàn)的生長(zhǎng)加速現(xiàn)象。如生長(zhǎng)過(guò)程中，發(fā)生疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等，這些不利于生長(zhǎng)的因素長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)速度下降、生長(zhǎng)曲線偏離原來(lái)的軌道。糾正以上因素后，生長(zhǎng)速度較同齡人會(huì)加快，生長(zhǎng)曲線又回到受損之前或遺傳確定的軌道上去。近年來(lái)很多研究發(fā)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)與一些成年期疾病如肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及代謝綜合癥等密切相關(guān)。生長(zhǎng)遲緩發(fā)生的年齡越小、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、程度越嚴(yán)重，追趕生長(zhǎng)的結(jié)局則越差總之，盡管早在一個(gè)世紀(jì)前就已發(fā)現(xiàn)了追趕生長(zhǎng)這一現(xiàn)象，但因生長(zhǎng)的個(gè)體差異大，引起生長(zhǎng)變異的很多因素不可預(yù)知，且進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪（從出生到成年）的難度大，所以至今對(duì)其發(fā)生機(jī)制、影響因素、持續(xù)時(shí)間等尚未得到一致的結(jié)論。尤其是近年來(lái)倍受關(guān)注的“早期快速生長(zhǎng)對(duì)腦發(fā)育有利但對(duì)成年期健康不利”的觀點(diǎn)，使“如何合理的安排營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、干預(yù)的敏感時(shí)期”等成了提高早產(chǎn)、低體重兒生存質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題。

1.3 早產(chǎn)兒出院喂養(yǎng)指導(dǎo)研究

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，早產(chǎn)兒出院后的喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題相關(guān)研究備受關(guān)注。上世紀(jì)90年代，Lucas等設(shè)計(jì)了一種能提供較高能量及蛋白質(zhì)，強(qiáng)化鈣、磷、鋅，添加多種維生素、微量元素的出院后早產(chǎn)兒配方奶，經(jīng)過(guò)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，出院后堅(jiān)持給予強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)配方奶的早產(chǎn)兒，生長(zhǎng)發(fā)育速度明顯優(yōu)于純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒[5]。而朱莉[6]等人更是從非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等當(dāng)面著手研究其對(duì)新生兒疾病及發(fā)育的影響，研究表明早產(chǎn)兒，尤其是低出生體重兒不能經(jīng)口喂養(yǎng)，吸吮和吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，多由鼻飼管進(jìn)行喂養(yǎng)，妨礙了早產(chǎn)兒吸吮、吞咽和呼吸協(xié)調(diào)發(fā)育的可能性。NNS可明顯影響胃管鼻飼早產(chǎn)兒的狀態(tài)和行為模式，促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮、吞咽協(xié)調(diào)性，大大縮短鼻飼管留置時(shí)間，讓早產(chǎn)兒盡快建立經(jīng)口喂養(yǎng)。

1.4 對(duì)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)實(shí)施出院后延續(xù)健康教育的效果評(píng)價(jià)

在眾多研究中，藍(lán)利樺[7]從護(hù)理角度闡明了對(duì)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)實(shí)施延續(xù)健康教育的重要性。她強(qiáng)調(diào)住院治療期間的健康教育并不能滿足家長(zhǎng)養(yǎng)育早產(chǎn)兒的知識(shí)需求。大部分早產(chǎn)兒家長(zhǎng)均缺乏早產(chǎn)兒養(yǎng)育知識(shí)，住院期間接受的健康教育，由于家長(zhǎng)焦慮、緊張等情緒因素的影響導(dǎo)致相關(guān)知識(shí)吸收掌握有限。出院后繼續(xù)給予健康教育支持彌補(bǔ)這一缺陷，護(hù)理人員可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)不當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式及護(hù)理行為，并及時(shí)給予糾正、督促，進(jìn)一步降低早產(chǎn)兒的患病率，從而保證早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。

1.5 嬰幼兒喂養(yǎng)困難現(xiàn)狀調(diào)查研究

嬰幼兒喂養(yǎng)困難是兒童保健門(mén)診常見(jiàn)的主要問(wèn)題之一，約占兒保門(mén)診人數(shù)的15.9%。近年來(lái)開(kāi)展了許多嬰幼兒進(jìn)食與喂養(yǎng)問(wèn)題的相關(guān)研究，A Massimo等研究表明約有25～35%的兒童存在喂養(yǎng)問(wèn)題。英國(guó)對(duì)82名體重不增的住院病人進(jìn)行病因分析，發(fā)現(xiàn)約有41%的患者因心理社會(huì)因素所致（如家庭壓力，家庭功能紊亂及家庭忽視），約22% 的患者由器質(zhì)及心理社會(huì)因素共同作用，僅26% 的患者有明確器質(zhì)性病變。

早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難的情況會(huì)更為顯著，但目前國(guó)內(nèi)外暫無(wú)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，合理喂養(yǎng)與生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)，相關(guān)研究表明，進(jìn)食是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，它不僅需要自身解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能的完善，還可受到兒童整體和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展、口腔功能以及實(shí)踐機(jī)會(huì)的影響。

1.6 喂養(yǎng)困難不良結(jié)局相關(guān)研究

喂養(yǎng)困難最常見(jiàn)、最直接的不良結(jié)局是由于能量攝入不足引起生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，甚至由于營(yíng)養(yǎng)不良影響大腦發(fā)育引起智力低下。I Chatoor等研究發(fā)現(xiàn)：厭食及挑食嬰幼兒在貝利發(fā)育測(cè)試中智能發(fā)育指數(shù)（MDI）顯著低于進(jìn)食正常的嬰幼兒。喂養(yǎng)困難嬰幼兒多數(shù)存在食物轉(zhuǎn)換困難或延遲，由于未能及時(shí)進(jìn)行食物轉(zhuǎn)換影響咀嚼能力，引起口腔感覺(jué)障礙，咀嚼吞咽困難，進(jìn)一步引起說(shuō)話吐字不清、語(yǔ)言發(fā)育遲緩等。研究還發(fā)現(xiàn)約有25%的存在構(gòu)音問(wèn)題的患兒合并有喂養(yǎng)困難問(wèn)題，如含飯、進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)、咀嚼困難、流涎等，患兒存在：舌與頭部運(yùn)動(dòng)不分離、下頜不穩(wěn)定、舌頭力量弱、舌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差等不同程度的口腔功能障礙。母親對(duì)嬰幼兒進(jìn)行喂養(yǎng)是早期母嬰依戀重要親子關(guān)系體現(xiàn)，在此階段出現(xiàn)進(jìn)食障礙與喂養(yǎng)困難等問(wèn)題很可能預(yù)示母嬰關(guān)系存在問(wèn)題，該研究稱(chēng)進(jìn)食及喂養(yǎng)正常兒童相較喂養(yǎng)困難的兒童能建立更好的母嬰依戀關(guān)系，表現(xiàn)出較強(qiáng)的安全感，不良的母嬰依戀關(guān)系可使喂養(yǎng)困難相關(guān)問(wèn)題加重，從而引發(fā)更為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)遲緩。喂養(yǎng)行為是早期父母養(yǎng)育方式組成部分之一，錯(cuò)誤的養(yǎng)育方式可引起一系列青春期行為問(wèn)題。

2.研究不足與展望

2.1 研究中的不足

目前關(guān)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)研究多數(shù)強(qiáng)調(diào)追趕生長(zhǎng)帶來(lái)的弊端，同時(shí)著重于對(duì)新生早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)探究，未追蹤研究早產(chǎn)兒在嬰幼兒期直至今后的生長(zhǎng)發(fā)育、生活質(zhì)量。另外早產(chǎn)兒的生生長(zhǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的選擇存在較多爭(zhēng)議，早產(chǎn)兒與足月兒的生長(zhǎng)發(fā)育軌跡不同，在國(guó)外有針對(duì)早產(chǎn)兒、極低出生體重兒的生長(zhǎng)發(fā)育曲線指導(dǎo)，現(xiàn)階段我國(guó)尚缺乏針對(duì)早產(chǎn)兒的評(píng)價(jià)指標(biāo)，早產(chǎn)兒在住院期間的生長(zhǎng)評(píng)價(jià)一般采用縱向及橫向比較，橫向比較一般參照胎兒在母親宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率進(jìn)行評(píng)價(jià)，而出院后早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)評(píng)價(jià)則多采用糾正胎齡后與正常足月兒橫向數(shù)據(jù)的百分位法或z評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，這兩種比較都是需要的。目前我國(guó)未制定新生兒體格生長(zhǎng)的正常參照標(biāo)準(zhǔn)，早產(chǎn)兒的數(shù)據(jù)更為缺乏，所以相關(guān)數(shù)據(jù)急需更新。

2.2 研究展望

我們將從早產(chǎn)兒喂養(yǎng)及生長(zhǎng)評(píng)估兩個(gè)層面進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)跟蹤指導(dǎo)，并且從早產(chǎn)兒自身、父母、醫(yī)務(wù)人員以及社會(huì)等幾個(gè)方面提出一些建議，努力尋求相對(duì)全面的早產(chǎn)兒成長(zhǎng)健康指導(dǎo)，使早產(chǎn)兒不僅在最初階段得到關(guān)注，而且在整個(gè)成長(zhǎng)的歷程中有最佳的指導(dǎo)。

3.臨床總結(jié)與分析評(píng)估

在早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、治療和研究的同時(shí)，必定有成功和不成功的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。臨床醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)該本著不斷尋找真理的精神對(duì)相關(guān)研究分析進(jìn)行數(shù)據(jù)化評(píng)估，使之有證可循，有據(jù)可依。在信息全球化的今天，信息資源得到跨學(xué)科跨國(guó)界的共享，我們更有理由相信，在不久的將來(lái)我們能制定出一套全面有效的早產(chǎn)兒成長(zhǎng)培育手冊(cè)，使原本的先天不足得到最大限度的彌補(bǔ)。