劉萍

（柳州市婦幼保健院 廣西 柳州 545001）

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，指胎齡不足37周的活產(chǎn)新生兒。由于早產(chǎn)兒成熟度低或存在不同程度的宮內(nèi)發(fā)育遲緩，各組織器官系統(tǒng)功能發(fā)育不完善，生后面臨高發(fā)病率、高致殘率等問題，所以個性化的專業(yè)喂養(yǎng)護理指導(dǎo)、生長干預(yù)對促進其生后早期的體格生長和身心健康十分重要[1]。

1.研究現(xiàn)狀

1.1 早產(chǎn)兒生長發(fā)育評價的指標(biāo)

早產(chǎn)兒的生長發(fā)育評價是衡量其營養(yǎng)狀況的基本方法，早產(chǎn)兒體重、身長和頭圍是常規(guī)測量指標(biāo)。目前體重仍被視為早產(chǎn)兒健康結(jié)局的重要預(yù)測因子[2]，定期監(jiān)測體重變化對于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、護理和治療方案的制定與評估具有重要意義。而監(jiān)測身長可以及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒身高異常并且可與體重結(jié)合用于評估早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況，頭圍測量對于早產(chǎn)兒尤為重要，因為其可反映腦發(fā)育情況，早期頭圍監(jiān)測不僅能幫助評估營養(yǎng)狀況，而且對神經(jīng)發(fā)育預(yù)后具有重要預(yù)測價值[3]。

1.2 早產(chǎn)兒追趕生長分析

“追趕生長”是A Prader等[4]在1963年提出，用來描述因病理因素導(dǎo)致生長遲緩的兒在去除這些因素后出現(xiàn)的生長加速現(xiàn)象。如生長過程中，發(fā)生疾病、營養(yǎng)不良等，這些不利于生長的因素長期存在會導(dǎo)致兒童生長速度下降、生長曲線偏離原來的軌道。糾正以上因素后，生長速度較同齡人會加快，生長曲線又回到受損之前或遺傳確定的軌道上去。近年來很多研究發(fā)現(xiàn)追趕生長與一些成年期疾病如肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及代謝綜合癥等密切相關(guān)。生長遲緩發(fā)生的年齡越小、持續(xù)時間越長、程度越嚴(yán)重，追趕生長的結(jié)局則越差總之，盡管早在一個世紀(jì)前就已發(fā)現(xiàn)了追趕生長這一現(xiàn)象，但因生長的個體差異大，引起生長變異的很多因素不可預(yù)知，且進行長期隨訪（從出生到成年）的難度大，所以至今對其發(fā)生機制、影響因素、持續(xù)時間等尚未得到一致的結(jié)論。尤其是近年來倍受關(guān)注的“早期快速生長對腦發(fā)育有利但對成年期健康不利”的觀點，使“如何合理的安排營養(yǎng)干預(yù)、干預(yù)的敏感時期”等成了提高早產(chǎn)、低體重兒生存質(zhì)量的關(guān)鍵問題。

1.3 早產(chǎn)兒出院喂養(yǎng)指導(dǎo)研究

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，早產(chǎn)兒出院后的喂養(yǎng)及營養(yǎng)支持問題相關(guān)研究備受關(guān)注。上世紀(jì)90年代，Lucas等設(shè)計了一種能提供較高能量及蛋白質(zhì)，強化鈣、磷、鋅，添加多種維生素、微量元素的出院后早產(chǎn)兒配方奶，經(jīng)過臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，出院后堅持給予強化營養(yǎng)配方奶的早產(chǎn)兒，生長發(fā)育速度明顯優(yōu)于純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒[5]。而朱莉[6]等人更是從非營養(yǎng)性吸吮等當(dāng)面著手研究其對新生兒疾病及發(fā)育的影響，研究表明早產(chǎn)兒，尤其是低出生體重兒不能經(jīng)口喂養(yǎng)，吸吮和吞咽動作不協(xié)調(diào)，多由鼻飼管進行喂養(yǎng)，妨礙了早產(chǎn)兒吸吮、吞咽和呼吸協(xié)調(diào)發(fā)育的可能性。NNS可明顯影響胃管鼻飼早產(chǎn)兒的狀態(tài)和行為模式，促進早產(chǎn)兒吸吮、吞咽協(xié)調(diào)性，大大縮短鼻飼管留置時間，讓早產(chǎn)兒盡快建立經(jīng)口喂養(yǎng)。

1.4 對早產(chǎn)兒家長實施出院后延續(xù)健康教育的效果評價

在眾多研究中，藍利樺[7]從護理角度闡明了對早產(chǎn)兒家長實施延續(xù)健康教育的重要性。她強調(diào)住院治療期間的健康教育并不能滿足家長養(yǎng)育早產(chǎn)兒的知識需求。大部分早產(chǎn)兒家長均缺乏早產(chǎn)兒養(yǎng)育知識，住院期間接受的健康教育，由于家長焦慮、緊張等情緒因素的影響導(dǎo)致相關(guān)知識吸收掌握有限。出院后繼續(xù)給予健康教育支持彌補這一缺陷，護理人員可以及時發(fā)現(xiàn)家長不當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式及護理行為，并及時給予糾正、督促，進一步降低早產(chǎn)兒的患病率，從而保證早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。

1.5 嬰幼兒喂養(yǎng)困難現(xiàn)狀調(diào)查研究

嬰幼兒喂養(yǎng)困難是兒童保健門診常見的主要問題之一，約占兒保門診人數(shù)的15.9%。近年來開展了許多嬰幼兒進食與喂養(yǎng)問題的相關(guān)研究，A Massimo等研究表明約有25～35%的兒童存在喂養(yǎng)問題。英國對82名體重不增的住院病人進行病因分析，發(fā)現(xiàn)約有41%的患者因心理社會因素所致（如家庭壓力，家庭功能紊亂及家庭忽視），約22% 的患者由器質(zhì)及心理社會因素共同作用，僅26% 的患者有明確器質(zhì)性病變。

早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難的情況會更為顯著，但目前國內(nèi)外暫無相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，合理喂養(yǎng)與生長發(fā)育密切相關(guān)，相關(guān)研究表明，進食是一個復(fù)雜的生理過程，它不僅需要自身解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能的完善，還可受到兒童整體和精細(xì)運動的發(fā)展、口腔功能以及實踐機會的影響。

1.6 喂養(yǎng)困難不良結(jié)局相關(guān)研究

喂養(yǎng)困難最常見、最直接的不良結(jié)局是由于能量攝入不足引起生長發(fā)育遲緩，甚至由于營養(yǎng)不良影響大腦發(fā)育引起智力低下。I Chatoor等研究發(fā)現(xiàn)：厭食及挑食嬰幼兒在貝利發(fā)育測試中智能發(fā)育指數(shù)（MDI）顯著低于進食正常的嬰幼兒。喂養(yǎng)困難嬰幼兒多數(shù)存在食物轉(zhuǎn)換困難或延遲，由于未能及時進行食物轉(zhuǎn)換影響咀嚼能力，引起口腔感覺障礙，咀嚼吞咽困難，進一步引起說話吐字不清、語言發(fā)育遲緩等。研究還發(fā)現(xiàn)約有25%的存在構(gòu)音問題的患兒合并有喂養(yǎng)困難問題，如含飯、進食時間長、咀嚼困難、流涎等，患兒存在：舌與頭部運動不分離、下頜不穩(wěn)定、舌頭力量弱、舌運動協(xié)調(diào)性差等不同程度的口腔功能障礙。母親對嬰幼兒進行喂養(yǎng)是早期母嬰依戀重要親子關(guān)系體現(xiàn)，在此階段出現(xiàn)進食障礙與喂養(yǎng)困難等問題很可能預(yù)示母嬰關(guān)系存在問題，該研究稱進食及喂養(yǎng)正常兒童相較喂養(yǎng)困難的兒童能建立更好的母嬰依戀關(guān)系，表現(xiàn)出較強的安全感，不良的母嬰依戀關(guān)系可使喂養(yǎng)困難相關(guān)問題加重，從而引發(fā)更為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和生長遲緩。喂養(yǎng)行為是早期父母養(yǎng)育方式組成部分之一，錯誤的養(yǎng)育方式可引起一系列青春期行為問題。

2.研究不足與展望

2.1 研究中的不足

目前關(guān)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)研究多數(shù)強調(diào)追趕生長帶來的弊端，同時著重于對新生早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)探究，未追蹤研究早產(chǎn)兒在嬰幼兒期直至今后的生長發(fā)育、生活質(zhì)量。另外早產(chǎn)兒的生生長評價標(biāo)準(zhǔn)的選擇存在較多爭議，早產(chǎn)兒與足月兒的生長發(fā)育軌跡不同，在國外有針對早產(chǎn)兒、極低出生體重兒的生長發(fā)育曲線指導(dǎo)，現(xiàn)階段我國尚缺乏針對早產(chǎn)兒的評價指標(biāo)，早產(chǎn)兒在住院期間的生長評價一般采用縱向及橫向比較，橫向比較一般參照胎兒在母親宮內(nèi)的生長速率進行評價，而出院后早產(chǎn)兒的生長評價則多采用糾正胎齡后與正常足月兒橫向數(shù)據(jù)的百分位法或z評分進行評價。對早產(chǎn)兒來說，這兩種比較都是需要的。目前我國未制定新生兒體格生長的正常參照標(biāo)準(zhǔn)，早產(chǎn)兒的數(shù)據(jù)更為缺乏，所以相關(guān)數(shù)據(jù)急需更新。

2.2 研究展望

我們將從早產(chǎn)兒喂養(yǎng)及生長評估兩個層面進行營養(yǎng)跟蹤指導(dǎo)，并且從早產(chǎn)兒自身、父母、醫(yī)務(wù)人員以及社會等幾個方面提出一些建議，努力尋求相對全面的早產(chǎn)兒成長健康指導(dǎo)，使早產(chǎn)兒不僅在最初階段得到關(guān)注，而且在整個成長的歷程中有最佳的指導(dǎo)。

3.臨床總結(jié)與分析評估

在早產(chǎn)兒生長發(fā)育評估、治療和研究的同時，必定有成功和不成功的經(jīng)驗和教訓(xùn)。臨床醫(yī)生和護士應(yīng)該本著不斷尋找真理的精神對相關(guān)研究分析進行數(shù)據(jù)化評估，使之有證可循，有據(jù)可依。在信息全球化的今天，信息資源得到跨學(xué)科跨國界的共享，我們更有理由相信，在不久的將來我們能制定出一套全面有效的早產(chǎn)兒成長培育手冊，使原本的先天不足得到最大限度的彌補。