錢澤 陳迪宇 吳健 鄭樹森

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科 浙江 杭州 311300）

肝內(nèi)膽管癌又稱膽管細(xì)胞癌或周圍型膽管癌，是來自肝內(nèi)二級(jí)分支以下膽管樹上皮的腫瘤[1]。是消化系統(tǒng)中的最具破壞性的癌癥之一，具有發(fā)生隱匿、惡性程度高、發(fā)展迅速等特點(diǎn)，患者就診時(shí)往往已經(jīng)處于病程晚期，從而影響了治療以及病人的生活質(zhì)量和生存率。然而相比于胃癌、肝細(xì)胞性肝癌等消化道腫瘤，世界上針對(duì)ICC的發(fā)病機(jī)制及其相對(duì)應(yīng)的分子靶向治療方面的研究十分有限。而近十年來對(duì)于ICC的全基因組分析和實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)基礎(chǔ)研究使得關(guān)于ICC發(fā)病機(jī)制新的認(rèn)知正在形成，一些公認(rèn)的關(guān)鍵信號(hào)通路傳導(dǎo)途徑的基礎(chǔ)研究極大促進(jìn)了我們對(duì)于ICC的理解，使得關(guān)于ICC的診斷和綜合治療有了新的進(jìn)展。

1.分子靶向治療

1.1 關(guān)鍵的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路

一些關(guān)鍵的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在ICC腫瘤細(xì)胞中出現(xiàn)異常調(diào)控的現(xiàn)象已經(jīng)被相關(guān)的研究證實(shí)。這些信號(hào)通路包括一些生長(zhǎng)因子如EGF，VEGF和HGF/MET，KRAS/MAPK或STAT[2-4]。其他被報(bào)道的相關(guān)途徑，包括Hedgehog，Wnt/β-catenin Hippo通路也在ICC的研究提到過。還有一些其他途徑也曾在少數(shù)報(bào)道中提及，如Wnt/β-catenin蛋白通路可能在ICC發(fā)病機(jī)制中有一定作用，不過β-catenin、axin和APC 1的基因突變比較罕見，而且沒有研究確切表明β-catenin在ICC腫瘤中存在核定位的異常。因此，Wnt/β-catenin通路在ICC腫瘤中的作用可能并沒有像它在HCC中的那么突出[5]。還有不少重要的代謝途徑相關(guān)的基因在其他腫瘤中有了較深入的研究如FBP-1，PKM2等，但是在ICC的研究證據(jù)還沒有看到。

1.2 臨床研究報(bào)道

在過去的幾年中，基于既往的基礎(chǔ)研究進(jìn)展，有一些關(guān)于晚期膽管源性癌癥（包括ICC）靶向治療的臨床試驗(yàn)相繼報(bào)導(dǎo)[6-8]，這些試驗(yàn)進(jìn)行了單藥（例如，索拉菲尼sorafenib，厄洛替尼erlotinib，舒尼替尼sunitinib，司美替尼selumetinib）、聯(lián)合靶向藥物或與傳統(tǒng)化療相結(jié)合（例如，吉西他濱gemcitabine，順鉑cisplatin 和奧沙利鉑oxaliplatin）。到目前為止，幾個(gè)單藥治療的Ⅱ期臨床研究的結(jié)果是令人失望的，其中索拉非尼和拉帕替尼的情況就是這樣。單中心的Ⅱ期研究顯示貝伐單抗bevacizumab聯(lián)合吉西他濱以及奧沙利鉑獲得了不錯(cuò)的結(jié)果（中位生存期為12.7個(gè)月；40%有效率）或西妥昔單抗cetuximab（中位生存期為15.2個(gè)月；63有效率）。同時(shí)，多中心非盲隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期的GEMOX（吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑）聯(lián)合埃羅替尼erlotinib或安慰劑，在ICC亞組分析中提示了厄洛替尼僅存在有限的治療效果。一些隨機(jī)對(duì)照的Ⅱ期臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行，但是到目前為止沒有關(guān)鍵的Ⅲ期試驗(yàn)取得顯著成果的。這同時(shí)也說明了對(duì)ICC發(fā)病機(jī)制的更深入的研究才可能會(huì)使我們找到更加有效的治療靶點(diǎn)。

2.免疫治療

2.1 疫苗免疫治療

癌癥疫苗的作用是產(chǎn)生宿主適應(yīng)性免疫應(yīng)答以便識(shí)別和消除腫瘤細(xì)胞。不論是使用全細(xì)胞疫苗、抗原特異性肽疫苗，還是樹突細(xì)胞預(yù)先載入抗原，宿主免疫系統(tǒng)都對(duì)腫瘤特異性抗原敏感。對(duì)ICC有特殊作用的2種抗原是維爾姆氏腫瘤蛋白1（WT1）和粘蛋白1（MUC1）。在多種惡性腫瘤中檢測(cè)到的WT1和MUC1的突變與預(yù)后和耐藥性相關(guān)[9]。試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明用5-氟尿嘧啶、吉西他濱和干擾素γ治療可增加ICC細(xì)胞中MUC1和WT1抗原的表達(dá)，從而為聯(lián)合療法提供深一層的理論支持。未來的Ⅱ期試驗(yàn)和綜合治療的應(yīng)用將會(huì)加深我們對(duì)肽疫苗接種的治療價(jià)值有更深入的認(rèn)識(shí)。

2.2 過繼性T細(xì)胞治療

增加宿主腫瘤特異性免疫反應(yīng)的另一種方法是注入患者自身收獲的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）。過繼性T細(xì)胞的轉(zhuǎn)移增加了腫瘤微環(huán)境中活性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，而不是僅僅是被疫苗誘導(dǎo)的。Higuchi等[10]報(bào)道了一例淋巴結(jié)陽性ICC患者接受輔助性T細(xì)胞過繼治療和腫瘤裂解物脈沖樹突狀細(xì)胞治療后存活了長(zhǎng)達(dá)43年的情況。個(gè)案的成果鼓舞了這種治療策略的更廣泛研究，由此出現(xiàn)了更大規(guī)模的前瞻性試驗(yàn)[11]。共有36名患者接受活性T細(xì)胞過繼治療，并用自體腫瘤裂解物脈沖樹突細(xì)胞接種疫苗。接受輔助免疫治療的患者無瘤生存率（PFS）為18.3個(gè)月，而單獨(dú)使用輔助治療的患者中位數(shù)PFS僅為7.7個(gè)月（P=0.005）?？偵媛剩∣S）的效果也同樣令人鼓舞，接受輔助免疫治療的患者達(dá)到31.9個(gè)月，而未接受輔助治療的患者只有17.4個(gè)月（P=0.022）。展望以后的研究，一項(xiàng)隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)對(duì)于證實(shí)繼承性T細(xì)胞治療和樹突狀細(xì)胞疫苗聯(lián)合作為ICC輔助治療的臨床有效性是必要的。

2.3 免疫檢查點(diǎn)封鎖

免疫檢查點(diǎn)通過表面受體協(xié)調(diào)聯(lián)系的細(xì)胞間通訊介導(dǎo)了免疫應(yīng)答，并提供了穩(wěn)態(tài)機(jī)制，以減輕慢性炎癥引起的過度損害以及防止自身免疫[12]。免疫檢查點(diǎn)和其他T細(xì)胞共抑制的機(jī)制通路受體是免疫治療很有前景的治療靶點(diǎn)。這些受體最顯著的包括了熱門的程序性死亡-1（PD1），以及其配體（PDL1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4（CTLA4）。它們起到抑制效應(yīng)細(xì)胞的擴(kuò)增和功能，或介導(dǎo)啟動(dòng)效應(yīng)細(xì)胞死亡，作為防止炎癥激化。然而，腫瘤細(xì)胞利用這些途徑作為一個(gè)獨(dú)特的腫瘤免疫逃避機(jī)制。這些免疫抑制途徑的認(rèn)知直接引領(lǐng)了單克隆抗體研究的發(fā)展，這些單克隆抗體能有效結(jié)合并阻斷這些抑制性配體或受體，增強(qiáng)了抗腫瘤免疫活性。從目前的基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)表明，免疫檢查點(diǎn)通路在ICC腫瘤的靶向研究中有著很好的前景。多個(gè)關(guān)于ICC的研究通過免疫組化已經(jīng)觀察，PD1/PDL1容易表達(dá)在腫瘤細(xì)胞和炎癥細(xì)胞聚集的情況下。此外，PD1/PDL1的高表達(dá)常提示較差的臨床預(yù)后，從而表明PD1/PDL1是腫瘤免疫封鎖點(diǎn)很有潛力的選擇。Gani等人報(bào)道了PDL1在72%ICC腫瘤樣本中高表達(dá)，與PDL1陰性對(duì)照組相比平均遠(yuǎn)期生存時(shí)間下降60%[12]。Sabbatino[13]等報(bào)道了PD1/PDL1在ICC腫瘤標(biāo)本中100%高表達(dá)，并進(jìn)一步提出抗腫瘤T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答主要體現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的聚集以及激活的HLA-II類抗原的表達(dá)[13]。這些前瞻性的研究為免疫檢查點(diǎn)在ICC免疫治療中的應(yīng)用提供了理論支持，PD1/PDL1等免疫藥物的臨床治療正在探索中實(shí)現(xiàn)。

3.總結(jié)和展望

至今為止，我們對(duì)于參與ICC發(fā)病的分子機(jī)制的探索和理解依然非常有限，目前的研究依然沒有找到一種令人信服的抗癌機(jī)制，并且將現(xiàn)有的基礎(chǔ)研究結(jié)果應(yīng)用于臨床治療的量化轉(zhuǎn)換依然未取得突破性進(jìn)展，在未來，多種方式聯(lián)合治療可能會(huì)成為新的研究方向，而更多的深入的基礎(chǔ)研究以及臨床試驗(yàn)將會(huì)為肝內(nèi)膽管癌的治療提供新的支持。