強(qiáng)燕娟

（江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 江蘇 常州 213000）

繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)（SHPT）是慢性腎功能衰竭的常見并發(fā)癥，其主要特征是鈣磷代謝紊亂，高甲狀旁腺素血癥，甲狀腺增生。骨化三醇是治療SHPT的重要手段，但長期應(yīng)用可以導(dǎo)致患者血清P3-、Ga2+的升高，造成異位鈣化，嚴(yán)重的可引起心血管鈣化，使患者死亡率增加[1]。本研究重在探討血液灌流聯(lián)合骨化三醇治療SHPT患者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年5月期間在我院68例行維持性血液透析繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各34例，兩組患者均符合慢性腎衰竭繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷，兩組患者的年齡、性別、體重等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組給予血液透析治療，3次/周，每次4h;觀察組血液透析2次/周，每次4h，聯(lián)合血液灌流，1次/周，灌流行2h后取下血液灌流器再繼續(xù)行血液透析2h，兩組患者均聯(lián)合骨化三醇進(jìn)行治療，觀察周期為12周，期間可根據(jù)定期檢測血鈣磷及iPTH水平來調(diào)整其用量。其iPTH的治療目標(biāo)是＜300pg/ml。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在治療前和治療后檢測血鈣、血磷和iPTH水平并進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的血清鈣水平均較治療前升高，且對照組較觀察組增高明顯（P＜0.05）；對照組血清磷水平治療前后無明顯變化，鈣磷乘積亦無明顯變化（P＞0.05），而觀察組血清磷水平則較治療前明顯降低，鈣磷乘積亦較治療前出現(xiàn)下降（P＜0.05）；觀察組和對照組均在治療后iPTH水平出現(xiàn)下降，觀察組下降更明顯（P＜0.05）。見表。

表 兩組治療前后的指標(biāo)觀察（）

注：＃于治療前比較P＜0.05，*與對照組比較P＜0.05。

組別 例數(shù) P3-（mmol/L） Ca2+（mmol/L） Ca×P（mmol2/L2） iPTH（pg/ml）對照組 34治療前 2.03±0.40 2.04±0.13 4.14±0.52 728.13±374.53治療12周 1.89±0.32 2.35±0.27＃ 4.44±0.86 449.64±240.11＃觀察組 34治療前 2.25±0.40 2.02±0.23 4.55±0.92 735.41±375.36治療12周 1.45±0.24＃* 2.22±0.15* 3.22±0.36* 348.69±200.14＃*

2.2 不良反應(yīng)情況

兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3.討論

SHPT是慢性腎衰患者的常見并發(fā)癥之一。其主要病因是鈣三醇分泌不足及磷的潴留，是機(jī)體因慢性腎功能衰竭造成鈣、磷及維生素D代謝紊亂的一種適應(yīng)性反應(yīng)。慢性腎衰竭患者的內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）降低，當(dāng)Ccr＜50ml/min時(shí)，機(jī)體內(nèi)的血磷和甲狀旁腺激素（PTH）會(huì)明顯升高。研究發(fā)現(xiàn)PTH升高的程度與腎衰竭的程度和透析齡呈正相關(guān)[2]。高磷血癥作為繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的重要刺激因子，是導(dǎo)致維持性血液透析患者死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此有效降低PTH和血清磷水平尤為重要。

骨化三醇在體內(nèi)的作用機(jī)理是抑制PTH的合成以及分泌、促進(jìn)腸道對鈣的吸收、促進(jìn)甲狀旁腺細(xì)胞維生素D受體的表達(dá).其在正常情況下由腎臟合成，對于嚴(yán)重的慢性腎衰竭長期接受血液透析的患者，內(nèi)源性骨化三醇合成是呈明顯減少甚至完全停止的。因此口服骨化三醇是治療SHPT的重要途徑，在其大劑量治療時(shí)可促進(jìn)甲狀旁腺對血清25羥維生素D3的攝取，有效抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增生，降低PTH，進(jìn)而糾正SHPT患者體內(nèi)的高磷、低鈣現(xiàn)象，但同時(shí)也會(huì)增加高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。資料顯示，維持性血液透析可以清除機(jī)體內(nèi)的小分子毒素，而血液灌流清除的是機(jī)體內(nèi)的中大分子毒素，由于PTH屬于一種大分子物質(zhì)，所以血液透析聯(lián)合血液灌流可以有效的清除機(jī)體內(nèi)的血磷和iPTH。又因血液灌流治療SHPT時(shí)有效的清除了體內(nèi)的血PTH，所以使得骨化三醇的治療用量減少，從而有效的降低了高鈣血癥發(fā)生的幾率。

綜上所述，血液灌流治療SHPT能有效的清除機(jī)體內(nèi)的血PTH，降低了高鈣血癥的發(fā)生幾率，并通過口服骨化三醇抑制PTH的合成以及分泌而達(dá)到了長期的治療效果。因此血液灌流聯(lián)合骨化三醇的沖擊療法療效確切，且病情不容易反復(fù)，大多數(shù)患者的iPTH可維持在目標(biāo)值，是一種有效且較安全的治療方法，值得臨床推廣。