段杰昌

（天全縣中醫(yī)醫(yī)院 四川 雅安 625500）

腸粘連是腹部外科手術(shù)常見的不良并發(fā)癥，嚴(yán)重腸粘連的治療起來比較困難，病情惡化對預(yù)后的影響較大。開腹手術(shù)治療腸粘連有一定療效，但復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等缺陷明顯。盡管如此，對于急診患者而言，開腹手術(shù)仍是臨床治療粘連性腸梗阻的首選方法[1]。本次研究以我科2014年1月至2016年12月收治的粘連性腸梗阻患者為對象，進(jìn)一步分析了開腹手術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2014年1月至2016年12月收治粘連性腸梗阻患者共25例。所有患者腹部手術(shù)后1周至3個月內(nèi)，有自動排便排氣，但出現(xiàn)腹脹腹痛、大便干燥、腹內(nèi)氣塊竄動、腸鳴音亢進(jìn)等癥狀，經(jīng)腹部B超、X線等相關(guān)檢查確診為腸粘連；排除無腹部手術(shù)史而因腫瘤、感染、缺血等疾病所致的腸粘連者，雖有腹部手術(shù)史并明確為腸粘連，但合并有完全性腸梗阻者。其中，男性13例，女性12例；年齡（46.2±11.8）歲，病程（11.2±4.5）個月；手術(shù)類型：闌尾切除11例，胃大部切除2例，膽總管取石2例，膽囊切除3例，宮外孕手術(shù)2例，外傷性腸穿孔5例。

1.2 方法

急診入院接受中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科保守治療無效后轉(zhuǎn)入我科，予以減壓、禁食、補(bǔ)液、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡等處理，肌注阿托品0.5mg、非那根25mg緩解腹痛，鎮(zhèn)靜解痙。全部患者行開腹手術(shù)進(jìn)行治療，全身麻醉、消毒之后，于原手術(shù)切口處進(jìn)行開腹手術(shù)松解治療，術(shù)中電凝止血，術(shù)后縫合，關(guān)閉腹腔。關(guān)腹前仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)空腔臟器與腸管是否發(fā)生粘連，粘連者進(jìn)行鈍性分離，或使用電凝刀解除粘連；術(shù)后繼續(xù)維持酸堿平衡，中醫(yī)中藥結(jié)合治療，早期下床活動，并給予抗生素藥物預(yù)防感染。

中醫(yī)中藥治療方法：（1）脾胃虛弱型：沉香、陳皮、生大黃、烏藥各10g，白術(shù)11g，砂仁、木香、茯苓各12g；（2）腸道濕熱型：甘草4g，黃連、干姜各7g，白芍、半夏、人參、黃芩、生大黃各10g，莪術(shù)、厚樸各11g，柴胡20g，薏苡仁25g；（3）寒濕困脾型：甘草5g，人參、附子各6g，干姜、當(dāng)歸各9g，厚樸、陳皮各12g，大黃15g；（4）氣滯血瘀型：甘草3g，枳實(shí)、陳皮、赤芍藥、香附子、桂枝、炙生大黃各10g，川芎11g，柴胡20g；（5）氣陰兩虛型：麥門冬9g，沙參、生地黃、生大黃、枳實(shí)、當(dāng)歸、枸杞子各10g。水煎300ml，1劑/d，分早、晚兩次服用，持續(xù)使用1周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的圍手術(shù)期相關(guān)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間；統(tǒng)計(jì)粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效判定

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腹脹、腹痛等臨床相關(guān)癥狀全部消失，隨訪1年未再復(fù)發(fā)；顯效：臨床相關(guān)癥狀基本消失，腹脹腹痛癥狀比較輕微；有效：相關(guān)癥狀逐漸緩解，未發(fā)生粘連性腸梗阻，但又輕微腸粘連相關(guān)癥狀；無效：臨床相關(guān)癥狀無改善?？傆行?治愈+顯效+有效。

2.結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)情況

本組患者術(shù)中出血量為（400.6±172.8）mL，手術(shù)時間為（81.5±26.7）min，住院時間為（11.9±3.4）d。

2.2 復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況

本組患者復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為16.0%；并發(fā)癥：肺部感染、切口疝各1例，切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%。

2.3 臨床療效

本組患者治愈10例，顯效8例，有效4例，無效3例，總有效率為88.0%。

3.討論

粘連性腸梗阻的發(fā)病率高達(dá)30%，多以急診就診為主，經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合治療無效者需要采取外科手術(shù)進(jìn)行治療。腸道松解、避免組織再次粘連是治療腸梗阻的目的，選擇合適的手術(shù)術(shù)式也就成為臨床研究的重要課題。目前，治療粘連性腸梗阻的術(shù)式主要為開腹手術(shù)，開腹后保證術(shù)野，自Treitz韌帶沿梗阻病灶至盲部，經(jīng)鈍性分離可將粘連組織分開。此外，在如下情況中，需將梗阻部位腸管切除后再行腸道吻合術(shù)[3]：（1）既往施行多次腹部手術(shù)，小腸腸管粘連嚴(yán)重；（2）鈍性分離時腸管受損嚴(yán)重，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高；（3）腸道血運(yùn)停止或壞死。術(shù)后應(yīng)盡量保留腸管，盡可能減少切除腸管的長度，保留有效腸管，可避免腸瘺發(fā)生。

臨床上，腸粘連的診斷不難，一般結(jié)合B超、X線、CT等手段，根據(jù)臨床表現(xiàn)及腹部手術(shù)史即可確診。B超顯示腸管粘連時，粘連部分的腸管位置固定不變，可對腹壁切口與腸管的粘連關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確觀察。X線透視可見局限性腸脹氣。腸粘連無梗阻時，胃腸造影顯示腸曲形態(tài)和位置排列正常；捫診時切口附近小腸腸曲無法分開，有時可見鋇劑影分散、動力變慢等功能改變。實(shí)施開腹手術(shù)治療腸粘連的過程中，提倡輕柔操作，必須做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，銳性解剖分離組織，及時止血。腹部手術(shù)后，腸袢處于靜止?fàn)顟B(tài)，之后腸蠕動逐漸恢復(fù)，一般3～4d節(jié)律才會恢復(fù)正常，此時腹內(nèi)如產(chǎn)生多量纖維素，靜止的腸袢就會被粘住并形成腸粘連。因此，術(shù)后根據(jù)情況肌注新斯的明、垂體后葉素，及時補(bǔ)充維生素B12和K，對內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡和營養(yǎng)不良進(jìn)行糾正，可有效恢復(fù)腸蠕動。與此同時，術(shù)后采取中醫(yī)中藥進(jìn)行治療，可以進(jìn)一步提升腸粘連的治療效果。中醫(yī)理論認(rèn)為，腸粘連屬“便秘、腹痛、積聚”等范疇，手術(shù)導(dǎo)致肝脾胃臟器功能失調(diào)，引起氣機(jī)升降異常即可導(dǎo)致術(shù)后腸粘連發(fā)生[4]。因此，采取中醫(yī)辨證療法針對性的進(jìn)行治療，目的在于消除炎性滲出物、促進(jìn)胃腸蠕動，同時中藥治療還具有健脾養(yǎng)腎、養(yǎng)心益氣的功效[5]。本次研究表明，開腹手術(shù)治療腸粘連的復(fù)發(fā)率為16.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，臨床總有效率為88.0%。說明及時考慮手術(shù)治療，經(jīng)開腹手術(shù)進(jìn)行束帶松解、粘連分離，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，可有效取得良好的治療效果；此外，結(jié)合中醫(yī)理論采取中藥進(jìn)行辨證給藥，可以獲得更佳的治療效果。

綜上所述，腹部手術(shù)后腸粘連的治療比較棘手，開腹手術(shù)臨床治療中注意預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后輔以中醫(yī)中藥治療，即可確保開腹手術(shù)的治療效果。

[1]程學(xué)遠(yuǎn).術(shù)后腸粘連的發(fā)生機(jī)制及研究進(jìn)展[J].北方藥學(xué)，2014,11(12):101-102.

[2]周紅平.聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠和曲安奈德預(yù)防術(shù)后腸粘連的療效及臨床分析[J].中國中醫(yī)藥科技,2014,21(z2):224-224.

[3]許士勇.開腹手術(shù)治療腸粘連的療效及安全性分析[J].中外醫(yī)療,2017,36(8):103-105.

[4]夏侯海峰,丁根華,艾小剛等.中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防腸道手術(shù)術(shù)后腸粘連34例[J].光明中醫(yī),2017,32(15):2236-2238.

[5]韓洪星.中醫(yī)辨證治療手術(shù)后腸粘連臨床分析[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(18):20-21.