羅建平 陶霞

（黔東南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院 貴州 黔東 556000）

引言

急腹癥在婦科疾病中較常見(jiàn)，盡管導(dǎo)致急腹癥的原因很多，但是，不同原因?qū)е碌募备拱Y的臨床表現(xiàn)卻十分相似。這使得急腹癥的準(zhǔn)確診斷難度變得較大，若診斷過(guò)程中，對(duì)患者的病歷資料情況分析不夠全面，容易導(dǎo)致誤診。急腹癥被誤診為異位妊娠的情況比較多，本文在研究過(guò)程中，就通過(guò)分析實(shí)際病例的方法，選取3例比較典型的患者為代表，對(duì)其誤診的原因進(jìn)行分析研究，具體情況如下。

1.臨床資料

病例1 患者43歲女性，突發(fā)下腹痛1小時(shí)由急診科收入我科。該患者于晚飯后突發(fā)下腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性。月經(jīng)推遲3天未來(lái)潮，尿-HCG呈弱陽(yáng)性。急診門診初步診斷為：宮外孕？收入我科。入院后體格檢查示：生命體征HR107次/分，R20次/分；痛苦病容，無(wú)貧血貌；下腹壓痛、反跳痛。婦科檢查顯示：外陰、陰道正常，宮頸無(wú)舉痛，子宮后位、飽滿，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)無(wú)明顯壓痛。B超提示患者子宮稍大，子宮后方探及30×10mm低回聲團(tuán)，盆腔見(jiàn)3cm積液。查血-HCG值正常，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

病例2患者25歲，停經(jīng)38天，下腹部突發(fā)劇烈疼痛2小時(shí)入院。體格檢查發(fā)現(xiàn)除腹式呼吸明顯受抑制外，體溫、血壓、心率均正常；腹部存在明顯的壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。婦科檢查發(fā)現(xiàn)：外陰正常，陰道暢，未見(jiàn)明顯血跡；宮頸舉痛可疑，子宮前位，飽滿，輕壓痛，右附件區(qū)捫及不規(guī)則的包塊，輕壓痛；左側(cè)附件區(qū)正常。輔助檢查：血-HCG 2873IU/L，行后穹隆部穿刺抽取不凝血3ml。B超提示子宮飽滿，右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)大小約40×20×30mm的低回聲性包塊，形狀不規(guī)則。初步診斷為宮外孕而收治入院。行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)患者腹腔中積血量達(dá)350ml，右側(cè)卵巢見(jiàn)黃體囊腫，存有一處破口，并可見(jiàn)血塊附著其上，遂行黃體囊腫剝除修補(bǔ)術(shù)。出院診斷：黃體破裂、宮內(nèi)早孕。

病例3患者21歲，藥流術(shù)后20天，陰道不規(guī)則流血。該患者于20天前行藥物流產(chǎn)清宮術(shù)，此后陰道持續(xù)性流血，伴下腹隱痛。體格檢查發(fā)現(xiàn)：T 37.6℃，余生命體征正常；腹平軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛。輔查：血象WBC 11×109/L，血-HCG 123IU/L，后穹隆部穿刺抽取3ml淡紅色液體，放置不凝。婦檢：外陰正常，陰道暢、見(jiàn)血跡，宮頸口閉，宮頸無(wú)舉痛；宮體飽滿，輕壓痛；左附件增厚，壓痛；右附件未查及異常。B超示：宮腔內(nèi)見(jiàn)高回聲團(tuán)塊（明確診斷后分析為殘留的胚胎組織）；左附件可見(jiàn)囊性回聲結(jié)構(gòu)。初步診斷為宮外孕，陰道出血待檢。入院后控制體溫后行清宮術(shù)過(guò)程中共刮出蛻膜樣組織10g。對(duì)其進(jìn)行病理學(xué)檢查為變性壞死的絨毛及蛻膜組織。出院診斷為不完全性流產(chǎn)，急性輸卵管炎。

2.異位妊娠誤診的具體原因分析

在本文的研究中，通過(guò)對(duì)上述臨床病例資料的分析，對(duì)于造成誤診的原因判斷如下：

（1）患者病史采集不全。在病例3患者治療過(guò)程中，患者在20天前曾運(yùn)用藥物進(jìn)行流產(chǎn)，流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)，這種情況應(yīng)考慮患者流產(chǎn)不完全的可能。有宮腔操作史，腹痛體、體溫、白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮繼發(fā)感染。病例1患者，追溯病史，該患者長(zhǎng)期從事家禽飼養(yǎng)宰殺工作，故尿-HCG有呈弱陽(yáng)性表現(xiàn)可能，可從血HCG值進(jìn)行進(jìn)一步分析。

（2）醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，診斷的思維還不夠開(kāi)闊，對(duì)患者的癥狀分析不夠全面?；颊叱霈F(xiàn)的癥狀與急腹癥相似，則可能導(dǎo)致醫(yī)生做出錯(cuò)誤的判斷。但與婦科疾病的很多臨床表現(xiàn)都有較高相似性，很多常見(jiàn)的婦科疾病容易相互影響。在診斷過(guò)程中，僅憑相關(guān)癥狀進(jìn)行判斷，比較片面。首診醫(yī)生對(duì)患者的病史采集不夠詳細(xì)，理論不夠牢固，在診斷過(guò)程中又缺乏發(fā)散性思維，這也容易導(dǎo)致出現(xiàn)誤診。

（3）檢查結(jié)果分析上經(jīng)驗(yàn)不足，在上述病例3患者身上，患者的B超檢查結(jié)果均提示附件區(qū)存有包塊，盆腔不同程度積液。醫(yī)生對(duì)輔助檢查結(jié)果的依賴，臨床經(jīng)驗(yàn)不夠豐富容易導(dǎo)致誤診為異位妊娠。這種情況是比較常見(jiàn)的，不過(guò)，如果能夠在后續(xù)的治療過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者急腹癥方面的其他誘發(fā)因素，上級(jí)醫(yī)生可以糾正診斷偏差，及時(shí)采取有效的治療措施，保證患者得到科學(xué)合理的治療。

（4）對(duì)帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠及絕育術(shù)后發(fā)生異位妊娠認(rèn)識(shí)不足。宮內(nèi)節(jié)育器容易引起前列腺素物質(zhì)的大量分泌，很可能會(huì)造患者的輸卵管蠕動(dòng)紊亂，從而增加異位妊娠的機(jī)會(huì)。在診治過(guò)程中，由于醫(yī)生對(duì)這一情況不夠重視，也容易忽視導(dǎo)致出現(xiàn)誤診。

3.討論

醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行婦科疾病診斷過(guò)程中導(dǎo)致誤診的主要原因一般有如下三個(gè)方面：第一，醫(yī)療診斷技術(shù)設(shè)備落后，或者相關(guān)的檢測(cè)設(shè)備不齊全，醫(yī)技人員學(xué)術(shù)水平不夠等，導(dǎo)致不能對(duì)患者進(jìn)行全面的檢測(cè)。第二，患者自身疾病復(fù)雜，婦科疾病在發(fā)生的早期階段，部分臨床癥狀不明顯，并且各種疾病的表現(xiàn)癥狀呈現(xiàn)極大地相似性，增加了診斷的難度。第三、臨床一線醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，特別是綜合性門診首診醫(yī)生對(duì)各科疾病掌握不夠充分，導(dǎo)致初步診斷上存在一定偏差。

因此，對(duì)于婦科急腹癥患者，在診斷治療過(guò)程中，要采取全面檢測(cè)，綜合分析的診斷治療方法，提高診斷準(zhǔn)確率。同時(shí)，要提高基層醫(yī)務(wù)人員特別是門診首診醫(yī)師對(duì)異位妊娠的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)要重視患者的病史資料采集，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，對(duì)各種不同癥狀進(jìn)行全面考慮，做到為患者負(fù)責(zé)。

[1]程亮.分析陰道超聲在婦科急腹癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志(電子版),2017(21).

[2]李俊吉,榮靜華,李坤.B超檢查在婦科急腹癥中的應(yīng)用研究[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,2017(08).