許 政 姜 濤

陜西省商洛療養(yǎng)院，商洛市，726000

患者，男，38歲。因全身散在無癢痛性紅斑10年，雙手畸形3年就診。

患者于10年前淋雨后出現(xiàn)面部腫脹，軀干及雙下肢多處紅色斑塊，不痛不癢?；颊呔驮\于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷不明，治療后(用藥不詳)病情有所好轉(zhuǎn)。一周后皮損復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院仍診斷不明治療效果差。后患者到西安市某教學(xué)醫(yī)院皮膚科就診，先后按“蕁麻疹”、“毛發(fā)紅糠疹”給予曲安奈德、撲爾敏等藥物治療，紅斑逐漸消退。但停藥后皮損仍反復(fù)發(fā)作，曾在當(dāng)?shù)匦≡\所多次就診，均診斷不明。3年前自覺手指無力，小指及無名指逐漸出現(xiàn)屈曲畸形。其母曾患麻風(fēng)。2周前西安市疾病預(yù)防控制中心人員進(jìn)行接觸者檢查時(shí)，懷疑其為麻風(fēng)，遂轉(zhuǎn)來我院就診。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。皮膚科檢查：面部彌漫性浸潤，雙側(cè)眉、睫毛脫落，胡須稀脫，軀干及四肢見散在指甲蓋大的淡紅斑，部分皮損界線不清，雙臀部及雙股前外側(cè)部分紅斑融合成大的斑片，雙肘、膝以下及雙股外側(cè)呈魚鱗樣變,皮損處淺觸覺障礙，雙側(cè)手指呈爪形，雙手、足閉汗，伴淺觸覺障礙(圖1～5)。右尺神經(jīng)、左腓總神經(jīng)粗大，有觸痛，左小指內(nèi)收功能減弱。組織病理學(xué)檢查：鱗狀上皮萎縮，表皮下“無浸潤帶”，真皮內(nèi)可見巨噬細(xì)胞肉芽腫，呈巢團(tuán)狀泡沫細(xì)胞，符合界線類偏瘤型麻風(fēng)(圖6)，抗酸染色：泡沫細(xì)胞團(tuán)中可見抗酸桿菌4+(圖7)。

診斷與治療：依據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，患者被確診為界線類偏瘤型麻風(fēng)，II級(jí)畸殘。應(yīng)用多菌型聯(lián)合化療方案進(jìn)行治療。

討論：本例患者首先表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的皮膚損害，曾多次就診于綜合醫(yī)院皮膚科，因皮膚科醫(yī)生缺乏麻風(fēng)診療知識(shí)和對(duì)麻風(fēng)的警惕性，因此患者多次被漏診。經(jīng)仔細(xì)詢問，因母親曾患麻風(fēng)，患者意識(shí)到了自己可能是患上了麻風(fēng)，但考慮社會(huì)歧視及家庭的因素，不愿被診斷為麻風(fēng)，隱瞞了家族史，也是誤診的原因。

本例患者誤診過程提示：(1)綜合醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生都應(yīng)該提高對(duì)麻風(fēng)的警惕性，特別是對(duì)于診斷不明的慢性(病史大于3個(gè)月)皮膚病患者，應(yīng)當(dāng)考慮到麻風(fēng)病的可能性；在臨床工作中，對(duì)于來自高發(fā)區(qū)或有麻風(fēng)家族史的患者，尤其應(yīng)當(dāng)高度警惕。(2)由于麻風(fēng)病患者的家人及親屬患病的危險(xiǎn)性明顯高于一般人群，疾控和皮防部門應(yīng)定期對(duì)現(xiàn)癥和愈后麻風(fēng)病人的密切接觸者(家人、近鄰及親戚)進(jìn)行檢查，盡早發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病人。(3)積極開展大眾健康教育宣傳，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生和皮膚科醫(yī)生進(jìn)行麻風(fēng)病診療知識(shí)宣傳，有利于促進(jìn)患者盡早就醫(yī)或主動(dòng)報(bào)病，有利于減少醫(yī)務(wù)人員漏診和誤診麻風(fēng)。