劉姝穎 計國平 馬 新 王冠群 崔 俊 徐增輝

為了解梅毒防治工作的進(jìn)展情況，中國疾病預(yù)防控制中心性病防治中心根據(jù)《中國梅毒防治規(guī)劃(2011-2020年)》(規(guī)劃)的要求，設(shè)計并組織了規(guī)劃的中期評估活動[1]。在實施中期評估活動中，我們發(fā)現(xiàn)由中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)(傳染病直報系統(tǒng))報告的先天梅毒人數(shù)(2015年全年全省報告先天梅毒323例)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)(母嬰阻斷直報系統(tǒng))報告的人數(shù)(2015年全年全省報告先天梅毒5例)。為了核實兩個信息系統(tǒng)的報告人數(shù)的準(zhǔn)確性，為計算先天梅毒發(fā)病率提供更合理的數(shù)據(jù)，安徽省皮膚病防治研究所和安徽省婦幼保健所于2016年11～12月合作開展了“安徽省先天梅毒報告病例核實調(diào)查”活動。

1 對象和方法

1.1 對象 安徽省部分地區(qū)傳染病直報系統(tǒng)和母嬰阻斷直報系統(tǒng)中報告的先天梅毒病例196例。

根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心組編的《性傳播疾病臨床診療與防治指南》[2]，先天梅毒的確診標(biāo)準(zhǔn)為符合下列任一實驗室檢查和隨訪結(jié)果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性。②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性。③嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。④嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性或滴度未達(dá)到母親滴度的4倍，但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個月齡時梅毒螺旋體血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性。

1.2 方法和內(nèi)容

1.2.1 抽樣方法 在傳染病直報系統(tǒng)下載全省的先天梅毒人數(shù)，以市為單位篩選出報告人數(shù)最多的5個市。列出5個市所有報告先天梅毒的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)名稱及其報告病例信息。同時，在母嬰阻斷直報系統(tǒng)，下載該5個市的先天梅毒報告病例名單。去除報告病例數(shù)為2例及以下的4個醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，對其余的15個醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)(共報告197例先天梅毒病例)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。

1.2.2 核查方法 調(diào)取所選病例的網(wǎng)絡(luò)直報信息、原始病歷(住院病歷和門診記錄、實驗室記錄、治療記錄等)、母嬰阻斷工作記錄(個案表、實驗室記錄、治療和隨訪記錄等)等資料，填寫自行設(shè)計的半結(jié)構(gòu)式核查表。核查內(nèi)容包括報告科室、母親和患兒的實驗室結(jié)果、母親治療情況、患兒隨訪情況等。

1.2.3 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)核查員，要求熟悉核查內(nèi)容，客觀收集信息，核查表填寫字跡清楚。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 在傳染病直報系統(tǒng)下載的Excel數(shù)據(jù)表中，刪去不相關(guān)內(nèi)容。將核查結(jié)果錄入該Excel表中，形成新數(shù)據(jù)表。再導(dǎo)入SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用交叉表進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和卡方檢驗。簡單數(shù)學(xué)計算在Excel表進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 傳染病直報系統(tǒng)病例報告情況 2015年，全省傳染病直報系統(tǒng)共報告先天梅毒323例。本次核查5市15個醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在傳染病直報系統(tǒng)中共報告病例196例，占全省的60.6%，其母親均為梅毒確診患者。

2.1.1 重報和漏報 15個醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)重報先天梅毒3例，漏報1例，實際應(yīng)報194例。重報占比為1.53%，漏報占比為0.51%。

2.1.2 報告病例基本情況 在糾正重報和漏報后的194例中，年齡范圍1天～3歲，30天以內(nèi)的167例(86.1%)，超過1.5歲的3例；男孩100例，占51.5%；女孩93例，占47.9%，缺失1例；由新生兒科報告的有103例，占53.1%，兒科報告的有45例，占23.2%，皮膚科、婦產(chǎn)科等科室報告的有46例，占23.7%。

2.1.3 隨訪情況 在194個病例中，接受了隨訪服務(wù)的有63例，占32.5%。不同科室報告的病例隨訪比例無統(tǒng)計學(xué)差別，見表1。

2.1.4 病例診斷符合情況 在194個病例中，符合《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》的先天梅毒有4例(2.1%)、非先天梅毒有8例(4.1%)，余為不能明確診斷的疑似先天梅毒(182例，93.8%)。省、市、縣三級機(jī)構(gòu)的診斷符合情況差不多。報告病例中的8例非先天梅毒均發(fā)生在新生兒科，除此以為，新生兒科報告的病例均為疑似病例。不同科室報告的病例中的梅毒、非梅毒和疑似梅毒的人數(shù)和比例不同，見表2。

2.1.5 母親規(guī)范治療情況 在194個病例中，母親在孕產(chǎn)期接受規(guī)范診療的有42例，規(guī)范診療率為21.65%。在其中的182例疑似病例中，接受規(guī)范診療的有36例，規(guī)范診療率為19.78%。不同科室接診患兒的母親的治療比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表1 不同科室報告病例的隨訪情況

表2 不同機(jī)構(gòu)和科室報告的先天梅毒患兒的診斷符合情況

2.1.6 報告錯誤的主要原因 根據(jù)現(xiàn)場資料判斷，先天梅毒報告錯誤的主要原因包括：診斷錯誤(8例為非先天梅毒，均發(fā)生在新生兒科)；未按要求進(jìn)行隨訪(67.3%)；在網(wǎng)報時限內(nèi)未對信息進(jìn)行更新；在網(wǎng)報時限內(nèi)無法對信息進(jìn)行更新(報告病例未滿18個月齡)。

2.2 母嬰阻斷信息系統(tǒng)病例報告情況 2015年全省報告5例先天梅毒，其中1例發(fā)生在本次調(diào)查的樣本市。該例在核查中為確診先天梅毒病例。

2.2.1 暴露新生兒人數(shù)及其后期發(fā)病情況 2015年，全省共新報告1256例梅毒母親所生新生兒(梅毒暴露)1275例，死亡7例，失訪20例。在存活并隨訪的1248例新生兒中，經(jīng)后期隨訪，共報告3例確診先天梅毒病例，梅毒母嬰傳播率為0.24%。

本次核查地區(qū)的新報告梅毒暴露新生兒463例(占全省的36.86%)，死亡2例，失訪10例。在存活并隨訪的451例新生兒中，經(jīng)后期隨訪，未報告確診梅毒。

2.2.2 暴露新生兒母親孕期治療情況 核查地區(qū)463例梅毒暴露新生兒共有母親457例，母親在孕產(chǎn)期接受梅毒治療的人數(shù)為255例，治療比例為55.80%。不同地區(qū)的孕產(chǎn)婦梅毒治療(含不規(guī)范)比例有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=25.3，P<0.001)，見表4。

2.2.3 暴露新生兒治療情況 在暴露的要預(yù)防性治療，占86.47%。在需要治療的新生兒中，有233例接受了梅毒預(yù)防性治療，占59.74%。不同地區(qū)的治療比例有統(tǒng)計學(xué)差異，見表5。

表3 報告患兒母親接受梅毒治療情況

表4 安徽省不同地區(qū)梅毒孕產(chǎn)婦治療情況

表5 安徽省不同地區(qū)梅毒暴露兒童的預(yù)防性治療比例

3 討論

3.1 母嬰阻斷信息系統(tǒng)上報的先天梅毒人數(shù)太低 核查發(fā)現(xiàn)，2015年全省母嬰阻斷信息系統(tǒng)上報的先天梅毒人數(shù)只有5例，無法用該數(shù)字直接計算出全省先天梅毒發(fā)病率。母嬰阻斷信息系統(tǒng)登記的是梅毒孕產(chǎn)婦的治療、分娩及其新生兒的預(yù)防性治療和隨訪等信息，對于不在系統(tǒng)中的新生兒/兒童梅毒病例沒有記錄，所以先天梅毒肯定存在漏報。漏報的程度取決于常住孕產(chǎn)婦的梅毒檢測率以及孕產(chǎn)婦流動程度。我省常住孕產(chǎn)婦的梅毒檢測率較高，近幾年均在95%以上。2015年的一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我省農(nóng)村地區(qū)孕婦外出的比例為30.1%。由此可見，先天梅毒漏報的主要原因是外出流動孕產(chǎn)婦的回歸。

3.2 母嬰阻斷項目工作還存在明顯問題 (1)核查發(fā)現(xiàn)，梅毒暴露新生兒的母親在孕產(chǎn)期接受梅毒治療的比例不到60%。相比之下貴州省2012-2014年接受梅毒治療比例約為80%、河南省接受治療比例也約為80%，江蘇省農(nóng)村地區(qū)為85.6%；而新疆地區(qū)2014年接受梅毒治療的孕產(chǎn)婦比例為38.79%[3-5]。孕期梅毒治療比例不高的原因可能包括：第一，發(fā)現(xiàn)晚，母親來不及治療；第二，隱性梅毒患者因無感覺而不愿意面對潛在問題，不接受治療和隨訪。提示在加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健服務(wù)，提高孕期梅毒檢測率的同時，要加強(qiáng)溝通，說明隱性梅毒的發(fā)生率、危害和治療等相關(guān)知識，提高隱性梅毒患者治療的依從性。(2)核查發(fā)現(xiàn)，我省不同地區(qū)的孕產(chǎn)婦梅毒治療比例不同，提示要加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)，提高各地的治療比例。(3)梅毒暴露新生兒的預(yù)防性治療比例不到六成，且不同地區(qū)的治療比例不同。主要的原因是一些父母覺得孩子沒有確診結(jié)果，不愿意注射治療。提示要加強(qiáng)溝通，及時說明梅毒母嬰傳播的幾率和預(yù)防性治療方法、作用、利弊等，爭取家長配合，提高新生兒預(yù)防性治療比例。

3.3 傳染病信息系統(tǒng)上報的先天梅毒人數(shù)偏高 核查發(fā)現(xiàn)，上報的病例中，確診病例很少，絕大多數(shù)為疑似病例。雖然梅毒母嬰傳播的概率高，但由于部分梅毒媽媽以及梅毒暴露新生兒已經(jīng)接受治療/預(yù)防性治療，報告中的多少疑似病例不會發(fā)病成為真正病例。因此，先天梅毒人數(shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于信息系統(tǒng)上報數(shù)，即存在明顯的過度報告。這與葉興東等[6]發(fā)現(xiàn)胎傳梅毒過度診斷和報告的研究結(jié)果一致。

3.4 先天梅毒報告錯誤或過度報告的原因較多 第一，診斷錯誤。由于報告人員未完全掌握先天梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將非梅毒錯誤診斷為梅毒病例。提示要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和審核人員的培訓(xùn)，正確診斷確診和疑似病例。第二，疑似病例未按要求進(jìn)行隨訪。核查發(fā)現(xiàn)，有2/3的報告病例并沒有按照要求進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪。由于先天梅毒的特殊表現(xiàn)，有些病例要通過隨訪至18個月才能明確診斷。如果不進(jìn)行隨訪，則無法確定該報告的疑似病例最終是否為確診病例，還是非病例。提示要加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)，建立健全疑似先天梅毒患兒隨訪的工作機(jī)制，及時規(guī)范地開展疑似先天梅毒的隨訪和信息更新活動。第三，未按要求在網(wǎng)報時限內(nèi)對已經(jīng)上報的信息進(jìn)行更新。對于隨訪有診斷結(jié)果的兒童，也沒有在年底對信息進(jìn)行更新。提示要加強(qiáng)信息管理，在提高相關(guān)業(yè)務(wù)科室人員對信息更新的重視程度的同時，還要定期對上報信息進(jìn)行審核，及時反饋需要更新的信息內(nèi)容。第四，傳染病直報系統(tǒng)設(shè)置信息修改的時限為病例報告第二年的1月31日前，而先天梅毒疑似病例需要隨訪最長至18個月。提示要針對先天梅毒這一特征，調(diào)整傳染病直報系統(tǒng)中的信息更新時限。

本次核查發(fā)現(xiàn)，母嬰阻斷信息系統(tǒng)上報的先天梅毒人數(shù)太少，而傳染病信息系統(tǒng)上報的先天梅毒人數(shù)偏高，多為疑似病例。兩個系統(tǒng)的報告人數(shù)均不宜直接用于計算先天梅毒發(fā)病率。

[1] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于開展中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃(2010-2020年)中期評估工作的通知[Z].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.1-5.

[2] 王千秋,劉全忠,徐金華.性傳播疾病臨床診療與防治指南[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014.78-79.

[3] 牟鴻江,王偉人,楊梅.2012-2014年貴州省預(yù)防梅毒母嬰傳播效果分析[J].中國艾滋病性病，2017，23(3)：261-263.

[4] 張歡，趙悅淑，張展，等.河南省妊娠梅毒監(jiān)測情況分析[J].中華疾病控制雜志,2015,19(8)：849-859.

[5] 林松,徐妍,林振平,等.江蘇省農(nóng)村地區(qū)459例梅毒感染孕產(chǎn)婦的防治效果分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2014,34(8)：1120-1123.

[6] 葉興東,戴向農(nóng),何婉萍,等.2012年廣州市網(wǎng)絡(luò)直報梅毒準(zhǔn)確性核查分析[J].中國艾滋病性病,2014，20(7)：528-531.