余想萍 桑忠強(qiáng) 涂玉花 張 馨 潘宏超

臨床資料患者，女，40歲。因外陰多發(fā)丘疹近1個(gè)月至我科就診?；颊呓?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)外陰散在小丘疹，高出皮面，未覺癢痛等不適，故未予以診治，后丘疹逐漸增大增多，至婦科就診后轉(zhuǎn)至我科?；颊叱姓J(rèn)半年內(nèi)有2次不潔性接觸史，約3個(gè)多月前外陰曾出現(xiàn)小破潰，無不適，后婦炎潔外洗后不久自行消失。

體格檢查：一般情況可。皮膚科檢查：外陰及大小陰唇上可見較多大小不一類圓形及橢圓形淡紅色扁平丘疹和結(jié)節(jié)，以大陰唇上結(jié)節(jié)較大，表面凸凹不平呈疣樣(圖1)，醋白試驗(yàn)后丘疹及結(jié)節(jié)表面呈瓷白色(強(qiáng)陽性)，邊界清楚(圖2)。擴(kuò)陰道，陰道壁及宮頸無充血糜爛，無乳頭及菜花狀贅生物，白帶較少，稀薄透明。實(shí)驗(yàn)室檢查：白帶常規(guī)正常，無霉菌及滴蟲感染。HPV-DNA：(-)，血RPR(+)：1∶16，TPPA(+)，HSV-2：(-)，HIV：(-)?；颊呔芙^行病理檢查。

該患者大陰唇及外陰可疑結(jié)節(jié)HPV采集方法：將浸于生理鹽水的紗布敷于待取材部位約10 min，后用專用拭子在待取材部位反復(fù)刮擦 10 次，再放入洗脫管中，旋緊洗脫管蓋，做好樣品標(biāo)記，-20℃保存待測(cè)。

初步診斷：扁平濕疣。

圖1 外陰及大小陰唇上可見較多大小不一圓形及橢圓形淡紅色扁平丘疹、結(jié)節(jié)圖2 醋酸白試驗(yàn)(強(qiáng)陽性)圖3 治療后所有扁平丘疹及結(jié)節(jié)均消退，醋酸白試驗(yàn)陰性

·病例報(bào)告·

治療：由于患者拒絕行病檢，結(jié)合患者大陰唇上結(jié)節(jié)較大、表面凸凹不平呈疣樣，且醋白試驗(yàn)強(qiáng)陽性，盡管HPV-DNA：(-)，但本人覺得患者在扁平濕疣的同時(shí)仍可能伴有尖銳濕疣存在，因此要求患者在行驅(qū)梅治療的同時(shí)行光動(dòng)力治療可疑疣體，但患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因拒絕，希望先行梅毒的治療，結(jié)合患者實(shí)際情況，給予芐星青霉素240萬U分兩側(cè)臀部肌肉注射.每周1次，連續(xù)3周。囑患者3周后復(fù)診并行光動(dòng)力治療，然3周后患者就診，所有扁平丘疹及結(jié)節(jié)均消退，醋酸白試驗(yàn)陰性(圖3)。

討論扁平濕疣是二期梅毒的一種表現(xiàn)，好發(fā)于外陰、肛周、乳房下等易摩擦浸漬部位。濕性丘疹形如扁豆，含大量梅毒螺旋體，傳染性強(qiáng)，可融合成斑塊，有時(shí)呈疣狀或乳頭瘤狀，二期梅毒患者外陰部的扁平濕疣有時(shí)與尖銳濕疣特別是扁平性生殖器疣(尖銳濕疣特殊型 )難以區(qū)別。本例患者就因結(jié)節(jié)呈乳頭狀且醋白陽性而一開始被認(rèn)定為扁平濕疣合并尖銳濕疣感染，然經(jīng)驅(qū)梅治療3周丘疹、結(jié)節(jié)完全自行消退可基本排除尖銳濕疣，但為何醋白試驗(yàn)強(qiáng)陽性仍是費(fèi)解，可惜患者拒絕行病檢，該患者通過專用拭子反復(fù)刮擦丘疹表面獲得的脫落細(xì)胞行HPV病毒分型檢查，結(jié)果陰性，這種檢測(cè)方法本身存在有可能取材不到位、量少的弊端，因此患者是否存在亞臨床HPV感染還不好說，醋白試驗(yàn)雖是篩查HPV亞臨床感染的有效手段，但也是非特異的，可在慢性炎癥,如尿道炎和龜頭包皮炎,上皮增厚或擦破外傷病例中出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，外陰念珠菌病也可引起散在的醋酸白反應(yīng)[1]。劉榮的研究結(jié)果指出醋酸白試驗(yàn)具有較高的敏感性，但特異性為58.2%，陽性預(yù)測(cè)值僅為30%，不能將其作為HPV亞臨床感染的確診試驗(yàn)[2]。

眾所周知，假陽性反應(yīng)發(fā)白區(qū)的界限不清也不規(guī)則，且多呈弱陽性，本例患者醋酸白試驗(yàn)發(fā)白區(qū)邊界清楚，形狀規(guī)則，為強(qiáng)陽性，較為特殊，結(jié)合患者實(shí)際病情，醋酸白試驗(yàn)陽性有可能是因?yàn)榛颊咔鹫罨蚪Y(jié)節(jié)表面因內(nèi)褲和紙巾的反復(fù)摩擦致上皮增厚所致，強(qiáng)陽性的具體原因還需各位同仁進(jìn)一步討論和給出意見。賀湘資等[3]曾報(bào)道了1例扁平濕疣合并尖銳濕疣漏診的文章，本人亦有此擔(dān)憂，但患者隨訪3個(gè)月均未見皮損復(fù)發(fā)，故本人更支持疣狀扁平濕疣的診斷。

[1] 梁國(guó)鈞，邵長(zhǎng)庚.醋酸白試驗(yàn)在HPV感染診斷中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊(cè),1993，19(3)：134-136.

[2] 劉榮，侯建玲，陳學(xué)超，等.醋酸白試驗(yàn)對(duì)尖銳濕疣患者HPV亞臨床感染的評(píng)價(jià)[J].中華皮膚科雜志，2008,41(5):331-332.

[3] 賀湘資，林子剛，何立榮.扁平濕疣合并尖銳濕疣漏診 1 例[J].第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報(bào),2000，12(23)：126.