羅 藹，陳秀梅，潘 珊（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東廣州510260）

深靜脈置管是指經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)靜脈插入導(dǎo)管至大血管內(nèi)達(dá)到上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管，可利用其測(cè)定各種生理參數(shù)，提供各種治療途徑，臨床常見的有中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）及輸液港的使用。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，深靜脈置管由于保留時(shí)間長(zhǎng)、靜脈滴注藥物種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于危重患者的救治、腸外靜脈營養(yǎng)、血液標(biāo)本采集等，能解決患者因手術(shù)感染、血液病、慢性病、腫瘤靜脈滴注存在的困難和問題，同時(shí)，能減輕患者因反復(fù)穿刺而帶來的痛苦，提高護(hù)理工作效率[1]。但隨著深靜脈置管在臨床醫(yī)療中越來越廣泛的使用，其出現(xiàn)的并發(fā)癥也不斷增多，其中置管后穿刺口出現(xiàn)滲血及滲液是臨床常見問題，因而帶來相關(guān)感染、醫(yī)用粘膠性皮炎（MARSI）等問題也越來越突出，所以，臨床越來越重視預(yù)防和治療滲血及滲液方面的護(hù)理。本研究使用敷料外壓迫的方法，在減少滲血及滲液、減少敷料更換頻次從而降低MARSI發(fā)生率方面取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2016年9月本院收治的新置入深靜脈導(dǎo)管患者208例作為研究對(duì)象，其中PICC 174例，中心靜脈導(dǎo)管34例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組104例。對(duì)照組患者中男 59 例，女 45例；年齡 20～72 歲，平均（48．31±8．47）歲；腦梗死4例，大腸癌25例，胃癌21例，肺癌23例，乳腺癌12例，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤6例，宮頸癌3例，卵巢癌7例，其他腫瘤3例。研究組患者中男61例，女43例；年齡 22～78 歲，平均（46．56±9.12）歲；腦梗死 5 例，大腸癌15例，胃癌30例，肺癌20例，乳腺癌16例，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤2例，宮頸癌10例，其他腫瘤6例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 敷料更換方法 按本院靜脈治療項(xiàng)目組制定的敷料更換規(guī)范，在醫(yī)院病房?jī)?nèi)，由接受過深靜脈置管維護(hù)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行敷料更換。在患者置管24 h后進(jìn)行敷料更換時(shí)常規(guī)消毒，皮膚待干后對(duì)照組采用傳統(tǒng)敷料粘貼方法，在嚴(yán)格無菌操作下將9層方紗壓迫穿刺口，再用透明敷料外貼固定，若滲血及滲液滲透9層方紗隨時(shí)更換，否則每48小時(shí)更換1次。研究組采用改良的粘貼方法，在嚴(yán)格無菌操作下，詳細(xì)評(píng)估患者病情，先用透明敷料外貼固定，然后在透明敷料外的穿刺點(diǎn)上方使用9層方紗壓迫，觀察方紗下穿刺口如有滲血及滲液隨時(shí)更換；若無滲血及滲液則每7天更換1次；若滲血及滲液量大或反復(fù)滲出則在無菌狀態(tài)下剪開透明敷料中心，然后將透明敷料外貼于置管口周圍，露出穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)上方再用9層方紗壓迫包扎；若滲血及滲液滲透9層方紗隨時(shí)更換，否則每48小時(shí)更換1次，透明敷料則每7天更換1次。

1.2.2 觀察指標(biāo) 連續(xù)觀察10 d，對(duì)比兩組患者每導(dǎo)管平均更換頻次、更換敷料平均所用時(shí)間、更換敷料費(fèi)用及MARSI發(fā)生率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均未發(fā)生局部感染及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。研究組患者每導(dǎo)管平均更換頻次、更換敷料平均所用時(shí)間、更換敷料費(fèi)用及MARSI發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

深靜脈置管已廣泛用于臨床生理參數(shù)的監(jiān)測(cè)、輸注藥物和血液，特別是用于腸外營養(yǎng)支持等。但在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，深靜脈置管能引起一系列并發(fā)癥，包括感染、導(dǎo)管脫落、濕疹、穿刺點(diǎn)滲血及滲液等。曾經(jīng)有研究表明，深靜脈置管口滲血及滲液發(fā)生率為10.8%～29.7%，大大影響了患者的治療，故臨床上已越來越重視引起滲血及滲液發(fā)生的原因及尋找處理的新方法[2-3]。而發(fā)生深靜脈置管滲血及滲液的原因很多，包括導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、患者病情、患者個(gè)體因素、患者置管側(cè)肢體負(fù)重情況及敷料壓迫方法是否規(guī)范等。因此，除配合醫(yī)生積極處理患者病情、向患者及其家屬或陪護(hù)者做好詳細(xì)、有針對(duì)性的健康教育外，掌握、使用有效及規(guī)范的敷料壓迫方法，對(duì)良好地控制深靜脈置管滲血及滲液具有非常重要的意義。

對(duì)深靜脈置管敷料的更換頻率有較多的報(bào)道[4-5]，有研究表明，有滲血及滲液時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換敷料，否則可以每3～7天更換1次。而近年來，不論是在國內(nèi)還是在國外，對(duì)深靜脈置管敷料的更換頻率均有權(quán)威、明確的規(guī)定，其中2011年美國疾病預(yù)防控制中心導(dǎo)管相關(guān)性血源感染指南規(guī)定，紗布類敷料需隔天更換1次，無菌透明敷料至少每7天更換1次[6]；2011年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指出，透明半通透性敷料應(yīng)每5～7天更換1次，紗布敷料必須每2天更換1次[7]；2014年我國靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范指出，無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換1次，出現(xiàn)滲液或滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換[8]。

深靜脈置管滲血及滲液的發(fā)生必然會(huì)增加置管敷料的更換頻次。但有不少研究均提到敷料的更換并不是越頻繁越好，而會(huì)產(chǎn)生更多新的問題。傅榮等[4]對(duì)PICC穿刺部位敷料更換時(shí)間與感染的關(guān)系研究表明，頻繁更換敷料會(huì)使穿刺部位過多暴露于空氣中而增加感染的機(jī)會(huì)。傅愛瓊[9]研究了不同時(shí)間更換敷料對(duì)PICC導(dǎo)管穿刺部位感染的影響，結(jié)果顯示，頻繁更換敷料使穿刺部位過多暴露于空氣中會(huì)增加感染機(jī)會(huì)或敷料更換間隔時(shí)間過長(zhǎng)同樣會(huì)引發(fā)細(xì)菌感染。陳琛等[10]對(duì)MARSI的系統(tǒng)性回顧研究表明，反復(fù)揭除敷料會(huì)增加發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)。MARSI指的是揭除醫(yī)用粘膠后局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min以上的紅斑、水皰、糜爛等表現(xiàn)，是一種常見的皮膚撕脫傷[11]。

在醫(yī)用粘膠快速發(fā)展的今天，MARSI的發(fā)生越來越多，臨床已越來越重視MARSI的預(yù)防和處理。故由此也可見，深靜脈置管滲血或滲液會(huì)引起頻繁更換敷料。因此，會(huì)大大增加感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)，也會(huì)大大增加MARSI發(fā)生率。

對(duì)深靜脈滲血及滲液的處理，除要求使用規(guī)范的敷料固定方法外，壓迫技巧也尤為重要。葉和珍等[12]在3M自我粘纏繃帶在PICC置管后穿刺點(diǎn)壓迫止血中的應(yīng)用中提出，置管完畢使用自我粘纏繃帶壓迫穿刺點(diǎn)止血效果好。但相關(guān)研究采用的方法均是在敷料內(nèi)的壓迫方法，敷料外的壓迫方法暫未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究在不違反相關(guān)指南和規(guī)范的原則上，對(duì)新置入深靜脈置管的對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)敷料更換方法，在透明敷料內(nèi)使用9層方紗壓迫，若方紗被滲透隨時(shí)更換，否則每48小時(shí)更換1次；而研究組患者在敷料外使用9層方紗壓迫的方法，可每7天更換1次或僅穿刺口上方的紗布敷料至少每48小時(shí)更換1次。結(jié)果顯示，兩組患者均未發(fā)生局部感染及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。研究組患者每導(dǎo)管平均更換頻次、更換敷料平均所用時(shí)間、更換敷料費(fèi)用及MARSI發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，使用敷料外壓迫方法不僅可明顯減少深靜脈置管患者滲血及滲液情況，還可減少敷料更換頻次，從而有效降低MARSI發(fā)生率，同時(shí)，也可大大減輕患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，顯著減少護(hù)士的工作時(shí)間，減少醫(yī)療耗材，節(jié)省社會(huì)醫(yī)療資源，非常值得臨床推廣應(yīng)用。

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