蘇 楠，王紅濤（濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院急診科，河南455000）

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑，因此，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒也是我國最常見的急性中毒，及時(shí)、有效解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是挽救患者生命的有效保障。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，阿托品、戊乙奎醚（長托寧）等藥品及完善的對(duì)癥治療在臨床應(yīng)用廣泛，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者若及時(shí)就醫(yī)，其病死率已明顯降低[1-2]。盡管如此，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治效果仍不甚理想，病死率仍為10%～14%[3]。如何最大限度地降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的病死率，除及時(shí)就醫(yī)外，在醫(yī)學(xué)救助方面尋找新的治療方法也至關(guān)重要。中醫(yī)認(rèn)為，有機(jī)磷農(nóng)藥屬熱毒之藥，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后侵蝕胃膜，絡(luò)傷血溢，引起臟腑衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡[4]。中藥大黃具有攻積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛瘀、解毒等功效，因此，本研究應(yīng)用大黃輔助西藥治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年5月至2017年5月本院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者80例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)區(qū)組法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組患者中男18例，女22例；年齡22～60歲，平均（32.6±4.2）歲；農(nóng)藥服用劑量 40～500 mL，平均（183.5±50.4）mL；就診時(shí)間（從口服農(nóng)藥到接受治療）1～12 h，平均（4.3±1.5）h；入院時(shí)平均膽堿酯酶（CHE）水平（550.3±149.7）U/L。觀察組患者中男19例，女21例；年齡22～60 歲，平均（33.1±4.5）歲；農(nóng)藥服用劑量 40～500 mL，平均（185.1±48.6）mL；就診時(shí)間 1～12 h，平均（4.5±1.3）h；入院時(shí)平均 CHE 水平（552.5±151.8）U/L。兩組患者性別、年齡、服藥劑量及就診時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）簽署知情同意書；（2）臨床診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，表現(xiàn)為典型毒蕈堿樣和膽堿樣中毒，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸衰竭等，符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）接受其他藥物治療或?qū)Ρ狙芯坑懈蓴_的藥物治療；（2）合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者入院后均給予搶救和常規(guī)對(duì)癥治療，如洗胃并留置胃管，根據(jù)患者病情使用氯解磷定，抑酸護(hù)胃，維護(hù)肝功能、酸堿及電解質(zhì)平衡等；大量補(bǔ)液、利尿劑及導(dǎo)瀉治療等。若患者病情嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸衰竭則給予呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)照組使用西藥長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，批號(hào)：20140901）治療。首次使用時(shí)給予4～6 mg長托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液）靜脈注射，半小時(shí)后給予首劑一半的劑量靜脈注射，待患者長托寧化后使用2 mg維持劑量注射，每8小時(shí)1次；然后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況逐漸減少劑量。觀察組在使用長托寧治療基礎(chǔ)上給予大黃輔助治療，即使用生大黃粉10 g用溫水溶解后通過胃管注入患者胃部，每天3次，保證患者每天排泄4～5次即可。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床療效和治療指標(biāo)，如意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、CHE恢復(fù)正常60%時(shí)間，以及中間綜合征、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率及病死率等。療效分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效4個(gè)等級(jí)：（1）痊愈為患者臨床癥狀消失，CHE等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；（2）顯效為患者臨床癥狀大幅度改善或基本消失，CHE等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)趨于正常；（3）好轉(zhuǎn)為患者臨床癥狀較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)，CHE等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)也有所好轉(zhuǎn)；（4）無效為治療無效，甚至病情加重。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/可評(píng)價(jià)病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，如有理論T值小于5則使用校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.034）。見表 1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者治療指標(biāo)比較 觀察組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、CHE恢復(fù)60%時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，中間綜合征、MODS發(fā)生率及病死率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療指標(biāo)比較

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國最常用的殺蟲劑，屬有機(jī)磷酸酯或硫化磷酸酯類脂溶性化合物，難溶于水。口服入胃后能被人體迅速吸收并分布于人體器官，通過抑制CHE進(jìn)而引發(fā)毒蕈堿樣、煙堿樣中毒，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸衰竭或多器官功能障礙而死亡。臨床多使用阿托品、解磷定劑或膽堿受體阻斷劑等，清除被人體吸收的毒素。

長托寧是一種選擇性抗膽堿藥，能針對(duì)毒蕈堿樣M1、M3型受體及煙堿樣N1、N2型受體，有極強(qiáng)的外周和中樞抗膽堿作用。對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的驚厥，呼吸、循環(huán)衰竭和煩躁不安等中樞中毒癥狀、支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多等毒蕈堿樣中毒癥狀均具體較好的拮抗作用。此外，長托寧半衰期長（10 h左右），在解除膽堿能危象的同時(shí)可降低中間過程中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的反跳現(xiàn)象[6]。此外，長托寧對(duì)煙堿型受體的阻斷作用優(yōu)于阿托品等，能縮短患者昏迷時(shí)間，改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有研究表明，長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效明顯優(yōu)于阿托品，且病死率、反跳率等均更低[7-8]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用長托寧治療，療效較好。

大黃是我國中藥中最常用藥物之一，可入胃、大腸、肝經(jīng)，具有瀉熱毒、破積滯、行瘀血等功效。治實(shí)熱便秘、譫語發(fā)狂、食積痞滿、痢疾初起、里急后重、瘀停經(jīng)閉、癥瘕積聚、時(shí)行熱疫、暴眼赤痛、吐血、衄血、陽黃、水腫、淋濁、溲亦、癰瘍腫毒、疔瘡、湯火傷等[9]。我國傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是有毒物質(zhì)進(jìn)入人體后導(dǎo)致的氣血、陰陽失調(diào)，需行泄下、清熱、解毒等，因而大黃正好適用。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后有毒成分迅速進(jìn)入腸道，并在此轉(zhuǎn)化，大幅度增加毒性，然后隨膽汁進(jìn)入并儲(chǔ)存于膽囊，通過“肝腸循環(huán)”導(dǎo)致多器官受損[10-11]。在洗胃后加大患者排泄能有效清除腸道內(nèi)有毒成分，而傳統(tǒng)西醫(yī)的對(duì)癥治療多采用甘露醇導(dǎo)瀉，但甘露醇具有較多的不良反應(yīng)，其高滲作用雖可加速排便，但并非直接促進(jìn)腸蠕動(dòng)，且在腸道內(nèi)被分解為氫氣，導(dǎo)致腹脹，因而降低了療效。大黃的現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其具有通腑瀉濁、攻積導(dǎo)滯、瀉下、止血保肝等作用，其有效成分番瀉苷類能增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)有毒物質(zhì)的排出[12-13]。

本研究在長托寧基礎(chǔ)上加用大黃粉胃管給藥的方式治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，結(jié)果顯示，觀察組患者有效率明顯高于對(duì)照組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和CHE恢復(fù)60%時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，且觀察組患者中間綜合征、MODS發(fā)生率和死亡率也明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，大黃聯(lián)合西藥治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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