辛 亮，索有壽（辛亮醫(yī)療美容診所，青海西寧810000）

顏面部凹陷是由面部皮膚及皮下組織萎縮、成分減少、分布不均進(jìn)而引起軟組織不足所致，可造成患者面容衰老、憔悴，美觀度嚴(yán)重降低[1]。目前，顏面部凹陷主要的治療手段為皮下軟組織填充，而填充材料與填充技術(shù)較多，優(yōu)缺點不一[2]。因此，選取合適的填充材料對恢復(fù)患者面部輪廓、改善美觀度尤為重要。透明質(zhì)酸鈉早期作為眼科手術(shù)中的輔助劑而用于臨床，后因其無排異反應(yīng)、無免疫性、可降解吸收等特點而成為注射美容領(lǐng)域中安全的組織替代品[3]。隨著醫(yī)療水平的提升，近年來，自體脂肪移植已廣泛用于顏面凹陷治療中，由于其軟組織填充材料取自患者自體脂肪，因而具有材料來源廣、取材方便、操作簡單等優(yōu)勢，且可避免產(chǎn)生排異反應(yīng)[4]。本研究通過對比研究自體脂肪移植與透明質(zhì)酸鈉注射的臨床應(yīng)用特點，以探討更加安全、高效的顏面部凹陷治療方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1一般資料 選取2014年2月至2016年3月本診所收治的顏面部凹陷患者86例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組患者中男5例，女38例；年齡24～47歲，平均（34.61±4.18）歲；凹陷部位：頰部15例，顳部16例，額部12例。對照組患者中男6例，女37例；年齡25～46歲，平均（35.12±4.06）歲；凹陷部位：頰部 16例，顳部 17例，額部10例。兩組患者性別、年齡、凹陷部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）無血小板明顯減少、近期活動性出血；（2）無造血功能障礙及實質(zhì)性器官疾??；（3）無顏面部凹陷填充術(shù)禁忌證；（4）同意參與本研究，并簽署知情同意申請書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床資料不全；（2）存在影響自體脂肪移植術(shù)實施與療效的各種疾??；（3）治療依從性較差；（4）難以有效配合隨訪調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用透明質(zhì)酸鈉（貴州益佰上海佰加壹，批號：3692119）注射治療，注射過程中嚴(yán)格把握進(jìn)針方向、角度、注射速度等，對不同部位給予不同注射方法，如額部可采用線狀注射法，注意用拇指與食指撫平皺紋，確保真皮層內(nèi)進(jìn)入針的2/3；頰部與顳部采用扇形注射法，注意各扇狀區(qū)填充部分覆蓋或銜接不可過多。最后按摩局部，保證藥物分布均勻，將抗生素涂抹于針孔處。觀察組予以自體脂肪移植治療，具體方法如下。

1.2.1.1 準(zhǔn)備脂肪顆粒 選取患者下腹部、大腿及臀部作為脂肪顆粒供應(yīng)區(qū)域?；颊呷∽唬⒋_保手術(shù)醫(yī)生與患者處于面對面狀態(tài)，盡可能保持相同高度，醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者臉型，標(biāo)記填充中心部位、范圍及供應(yīng)區(qū)。待患者確認(rèn)后制定相應(yīng)手術(shù)方案?；颊呷⊙雠P位，將腫脹液注射于患者脂肪顆粒供應(yīng)區(qū)，采用抽脂專用針頭抽吸脂肪，將脂肪混懸液垂直靜置數(shù)分鐘，待腫脹液、血液去掉后，以生理鹽水進(jìn)行沖洗，采用鈍頭針將脂肪組織、纖維束挑出，取純黃色脂肪顆粒。

1.2.1.2 注射自體脂肪 于患者顏面部凹陷區(qū)域約1 cm處進(jìn)針，對進(jìn)針點采取1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。于患者皮下筋膜層進(jìn)針，采用鈍性吸脂針穿出小隧道多個，呈放射狀或并行，將真皮及下方纖維鏈接分離。注射脂肪時，注射針自患者面部凹陷處遠(yuǎn)端刺至近端，入侵至受區(qū)中，退針的同時緩慢、均勻注射脂肪顆粒，注意采用多點、多層次、多隧道原則，對注射區(qū)域為上臉凹陷部位、下瞼緣位置及眼溝部位時，應(yīng)注意控制注射量，避免超出。將皮下脂肪適度按摩撫平，促進(jìn)塑形，持續(xù)注射至凹陷部輕度隆起，由紅變白。整個注射期間，需全面分析凹陷部位吻合情況，嚴(yán)密觀察面部輪廓的流暢度及柔和度，確保無誤后退針。退針時，仔細(xì)觀察脂肪顆粒分布是否均勻，若不夠均勻，采用濕紗布適當(dāng)按壓調(diào)整。注射結(jié)束后將無菌紗布按于針孔，按至無血液、脂肪溢出。

1.2.2 評價指標(biāo) 比較兩組患者療效、美容滿意度，以及術(shù)后1、3個月的二次填充發(fā)生率。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效分為優(yōu)、良、差3個等級：（1）優(yōu)為術(shù)后患者顏面部豐滿平坦，凹陷處消失，兩側(cè)對稱良好；（2）良為術(shù)后患者顏面部相對豐滿，凹陷處基本消失，兩側(cè)基本對稱；（3）差為術(shù)后患者顏面部相對豐滿，但兩側(cè)對稱效果欠佳。

1.2.4 美容滿意度調(diào)查 自制美容滿意度調(diào)查表，分為滿意、一般滿意、不滿意3個等級，包括顏面部填充效果、手術(shù)經(jīng)濟(jì)性、醫(yī)院服務(wù)水平、護(hù)理質(zhì)量等方面，采用4級評分制，最高分為50分，≥40分為滿意，30～＜40分為一般滿意，＜30分為不滿意。滿意度=（滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/可評價病例數(shù)×100%。

1.2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察兩組患者治療3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，如脂肪液化、感染、壞死、硬結(jié)、栓塞等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.541，P=0.011）。見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者術(shù)后1、3個月的二次填充發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后3個月的二次填充發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.371，P=0.007）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、3個月的二次填充發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者美容滿意度比較 觀察組患者美容滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.795，P=0.003）。見表 3。

表3 兩組患者美容滿意度比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者治療3個月內(nèi)均未出現(xiàn)脂肪液化、感染、壞死、硬結(jié)等并發(fā)癥，安全性良好。

3 討 論

顏面部軟組織量缺乏可引起面部凹陷，皮膚松弛、萎縮，嚴(yán)重降低患者面部美觀度。目前，臨床主要應(yīng)用皮下軟組織填充術(shù)以恢復(fù)凹陷部位容積，促進(jìn)面部軟組織均衡[5]。人工材料填充、真皮填充及筋膜瓣移植等均為顏面部凹陷常見治療方法，均具有一定療效，但人工材料填充時創(chuàng)口較大，且易引發(fā)感染及排斥反應(yīng)；筋膜移植術(shù)也可造成較大的創(chuàng)傷[6]。因而組織填充術(shù)中選用合適的材料尤為關(guān)鍵。

隨著軟組織填充術(shù)的發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)，自體脂肪相比于其他填充材料，操作更為簡單、來源更為豐富、外形恢復(fù)更快，且可有效避免異物反應(yīng)，明顯緩解患者痛苦[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者優(yōu)良率明顯高于對照組，術(shù)后3個月的二次填充發(fā)生率明顯低于對照組，證實自體脂肪在顏面凹陷填充術(shù)中具有顯著優(yōu)勢，可有效恢復(fù)患者面部豐滿度，保持面部輪廓對稱；同時，可明顯減少二次填充的發(fā)生，有助于減輕患者痛苦。

考慮其原因為透明質(zhì)酸鈉作為填充物可在短時間內(nèi)經(jīng)皮膚吸收，維持療效的周期較短，往往須反復(fù)注射，故二次填充發(fā)生率較高。而下腹部、大腿等區(qū)域脂蛋白酶活性較高，自體移植脂肪細(xì)胞成活率較高，有利于降低二次填充發(fā)生率[9-10]。另外，采用專用吸脂針抽吸脂肪可減輕脂肪細(xì)胞損傷，避免破壞脂肪細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能。

顏面部受區(qū)具有豐富的血運(yùn)，自體脂肪移植通過將受區(qū)纖維組織離斷，增加受區(qū)與脂肪接觸面積，為移植脂肪提供了足夠的血供。應(yīng)用多點、多層次方式進(jìn)行緩慢注射，促進(jìn)脂肪分布均勻。

顏面部凹陷處僅需少量脂肪，故適宜的注射量可顯著提高脂肪細(xì)胞存活率[11]，進(jìn)而改善預(yù)后。加之自體脂肪移植術(shù)中采用的脂肪取自于自身脂肪組織，取材容易，來源充足，與顏面部組織具有良好的相容性，從而減少或避免了術(shù)后排異反應(yīng)，加快了術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，且能獲得更為持久的效果，顯著改善凹陷部位皮膚色澤、彈性，恢復(fù)自然外形[12]。

為確保自體脂肪移植治療顏面部凹陷的療效，需注意以下幾點：（1）選取最佳的脂肪顆粒供應(yīng)區(qū)。目前，通常選擇患者腹部或股內(nèi)側(cè)脂肪或大腿前側(cè)脂肪，上述部位脂肪分布相對均勻，脂滴較小，脂蛋白酶具有較高的活性，抽取完成后便于儲存。而在抽取腹部脂肪時，應(yīng)盡可能地抽取位置較深的脂肪細(xì)胞[13]。（2）確定脂肪顆粒供應(yīng)區(qū)后首先應(yīng)注射足夠的腫脹液，注射10～15 min后采用20 mL注射器抽吸，期間注意避免影響患者脂肪細(xì)胞。嚴(yán)格遵循輕緩的原則進(jìn)行抽吸，并避免反復(fù)抽吸同一位置，以免損傷脂肪細(xì)胞。（3）制備脂肪細(xì)胞時，應(yīng)采取合理手段將脂肪液中的脂肪團(tuán)組織與纖維組織去除，以免脂肪粒長期暴露于空氣中，并盡快沖洗，去除破碎的纖維與脂肪碎塊。（4）注射過程中，宜選用1 mL注射器，以便減輕注射壓力，避免破壞脂肪細(xì)胞，提高脂肪成活率[14]。另外，為確保注射效果，術(shù)前應(yīng)標(biāo)注好填充范圍，輕緩地進(jìn)行穿刺剝離，保持緩慢的速度進(jìn)行注射，改善注射效果。（5）選擇專用注射針具，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。注射時注意防止刺入血管；推注前回吸至無出血方可推注。注射期間對設(shè)計的注射范圍應(yīng)用紗布或手指壓迫，以免脂肪注入其他非受區(qū)[15]。

本研究局限性在于隨訪時間較短，樣本量較少，療效評估不夠全面。后期應(yīng)適當(dāng)延長隨訪時間，并增加樣本量，更加全面、綜合性評估其療效，以此完善研究結(jié)果。

綜上所述，自體脂肪移植在顏面部凹陷患者中的應(yīng)用效果較注射透明質(zhì)酸鈉更為顯著，可明顯改善患者面部美觀度，減少二次填充的發(fā)生，提高患者滿意度，減少醫(yī)療糾紛。同時，有助于樹立醫(yī)院良好的社會形象，具有推廣應(yīng)用價值。

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