黃巖石，吳 迪，鄭鐵牛，王淅克，羅恒超（南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院疼痛科，河南473000）

腰椎間盤突出是臨床常見(jiàn)病，其主要病因?yàn)檠甸g盤髓核、纖維環(huán)及軟骨板發(fā)生不同程度退行性改變，經(jīng)外力作用導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出或脫出于后方或椎管內(nèi)，壓迫脊神經(jīng)根，導(dǎo)致腰部或下肢疼痛，臨床多表現(xiàn)為腰部疼痛，以及一側(cè)下肢或雙側(cè)下肢麻木、疼痛等，多數(shù)患者以腰痛為主[1-2]。極外側(cè)腰椎間盤突出是其中的一種特殊類型，其病理特征為突出的椎間盤于椎間孔或椎間孔外，壓迫上位神經(jīng)根，導(dǎo)致其支配區(qū)域的疼痛、麻木，臨床多表現(xiàn)為下肢疼痛劇烈而腰疼稍輕[3]。對(duì)腰椎間盤突出的治療多以手術(shù)為主，多采用經(jīng)椎間板后方入路等術(shù)式，但對(duì)患者局部軟組織和脊柱周圍結(jié)構(gòu)具有較大影響。隨著影像學(xué)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡得到廣泛應(yīng)用。本院采用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療極外側(cè)椎間盤突出，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年10月本院收治的極外側(cè)椎間盤突出患者80例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)區(qū)組法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組患者中男22例，女18例；年齡30～65歲，平均（45.0±3.5）歲；病程 5個(gè)月至 5年，平均（3.5±0.6）年；單椎體病變36例，雙椎體病變4例；病變范圍：L2/L3、L3/L4、L4/L5、L5/S1。觀察組患者中男 23例，女 17例；年齡30～65歲，平均（45.8±4.0）歲；病程 5個(gè)月至 5年，平均（3.7±0.5）年；單椎體病變37例，雙椎體病變3例；病變范圍：L2/L3、L3/L4、L4/L5、L5/S1。兩組患者性別、年齡、病程、病變范圍等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且全程在其監(jiān)督和指導(dǎo)下完成。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）自愿參與本研究，且簽署知情同意書；（2）經(jīng)X射線、CT和（或）MRI檢查確診為極外側(cè)腰椎間盤突出；（3）經(jīng)6周左右內(nèi)科保守治療，療效較差。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腰椎感染、畸形、骨性腰椎管狹窄癥或腰椎腫瘤等；（2）嚴(yán)重肝、腎功能損傷；（3）心、肺功能不全；（4）凝血、認(rèn)知功能障礙；（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。唬?）合并急性感染。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)圍手術(shù)期治療和護(hù)理，術(shù)前在C型臂X線機(jī)透視下使用克氏針定位病變位置和穿刺點(diǎn)。采用正位X射線透視，對(duì)腰椎棘突中線和責(zé)任椎間盤上緣的水平線進(jìn)行定位；然后行側(cè)位X射線透視，標(biāo)定椎間盤上緣側(cè)位線；兩條線交匯于穿刺點(diǎn)。兩組患者均接受硬膜外麻醉。

1.2.1.1 對(duì)照組 采用椎板間后方入路治療，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后進(jìn)行穿刺。在棘突正中線旁3 cm處通過(guò)骶棘肌插入，在上下橫突處布置工作通道。分離軟組織，咬除1/3上位椎板下骨質(zhì)，顯露出神經(jīng)根并向外牽拉，使用低溫射頻電凝止血。使用微型髓核鉗取出破碎的髓核和纖維環(huán)。仔細(xì)檢查，確認(rèn)神經(jīng)根得到解壓、椎間孔通暢后止血，撤除工作通道，最后進(jìn)行縫合。

1.2.1.2 觀察組 采用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療，患者取俯臥位，采用硬膜外麻醉，消毒、鋪巾后使用合適的穿刺針進(jìn)行穿刺，經(jīng)穿刺處直至上關(guān)節(jié)突尖部，置入導(dǎo)絲以擴(kuò)張軟組織。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)入椎管，使用環(huán)鋸鉆孔擴(kuò)大椎間孔，安裝脊柱內(nèi)鏡。通過(guò)脊柱內(nèi)鏡確認(rèn)病變髓核，選用合適型號(hào)的髓核鉗、髓核剪等工具，摘除病變髓核。最后進(jìn)行探查和確認(rèn)，保證神經(jīng)無(wú)壓迫后使用低溫射頻電凝輔助相應(yīng)的節(jié)段椎間盤纖維環(huán)的皺縮和成形，然后止血，撤除內(nèi)鏡，最后進(jìn)行縫合。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況，如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等。術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）比較兩組患者疼痛情況。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定療效[4]：（1）優(yōu)為治療后臨床癥狀消失，恢復(fù)正常生活和工作；（2）良為治療后存在輕微腰椎間盤突出臨床癥狀，活動(dòng)受限，但對(duì)生活、工作無(wú)明顯影響；（3）可為治療后椎間盤突出癥狀好轉(zhuǎn)，但日常生活和工作仍然受到較大干擾；（4）差為治療后無(wú)明顯效果或惡化。比較兩組患者治療優(yōu)良率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，如有理論T值小于5則使用校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別觀察組對(duì)照組n 40 40 t P--術(shù)中出血量（mL）49.6±2.3 145.6±10.6 55.976＜0.05手術(shù)時(shí)間（min）53.7±10.3 85.6±11.4 13.131＜0.05住院時(shí)間（d）5.0±1.1 12.9±2.5 18.293＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月VAS比較 兩組患者術(shù)前VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月VAS均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月VAS比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月VAS比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別觀察組對(duì)照組n 40 40 t P--術(shù)前8.3±2.3 8.2±2.5 0.199＞0.05術(shù)后3個(gè)月3.1±1.6 5.4±2.3 5.192＜0.05術(shù)后6個(gè)月2.3±1.5 3.9±1.7 4.463＜0.05

2.3 兩組患者治療優(yōu)良率比較 觀察組患者治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.781，P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者治療優(yōu)良率比較

3 討 論

腰椎間盤突出是導(dǎo)致患者腰腿疼痛的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腰椎間盤突出的發(fā)病機(jī)制主要是椎間盤髓核、纖維環(huán)及軟骨板發(fā)生不同程度退行性改變，病變位置接受外力刺激后，髓核突出或脫出，壓迫相鄰神經(jīng)，從而造成一系列臨床癥狀[5-6]。

治療腰椎間盤突出的主要目的是保證脊柱完整性和穩(wěn)定性，防止并發(fā)癥，同時(shí)減輕疼痛。臨床主要有牽引、按摩等物理療法，以及介入和手術(shù)治療，療效均較好[7-8]。

極外側(cè)椎間盤突出患者病情較為嚴(yán)重，保守治療一般無(wú)效，以手術(shù)治療為主。最常用經(jīng)椎板間后方入路髓核摘除術(shù)及脊柱內(nèi)窺鏡輔助下髓核摘除術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式，具有較好的臨床效果，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，甚至影響療效[9-10]。

椎間孔鏡是一種脊柱內(nèi)窺鏡，配備有燈光管子的一種內(nèi)鏡，可從側(cè)方進(jìn)入椎間孔，并通過(guò)椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維外環(huán)，術(shù)者在內(nèi)鏡輔助下可清楚看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，從而使用相應(yīng)工具摘除突出或脫垂的髓核、增生骨質(zhì)，以及使用射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)等治療。解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，是同類微創(chuàng)產(chǎn)品中效果較好，創(chuàng)傷較小的一種治療方式[11-13]。

經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是使用椎間孔鏡治療的一種術(shù)式，可在C型臂X線機(jī)透視下定位病變椎體，以便確定穿刺點(diǎn)。術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)要避免造成上、下關(guān)節(jié)突及神經(jīng)根、椎間孔血管等的損傷[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組；且術(shù)后3、6個(gè)月VAS均明顯低于對(duì)照組，治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，使用椎間孔鏡治療極外側(cè)椎間盤突出效果顯著，且手術(shù)出血少、恢復(fù)快、患者疼痛輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

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