林紅，王云華，邱利全（.自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川643000；.自貢市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 643000）

近年來(lái)，超聲的出現(xiàn)使區(qū)域性神經(jīng)阻滯經(jīng)歷了一場(chǎng)歷史性革命，使神經(jīng)阻滯進(jìn)入了一個(gè)新的高度，使外周神經(jīng)阻滯空前復(fù)興起來(lái)。超聲可直接觀察到臂叢神經(jīng)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)、穿刺針行進(jìn)路線和局部麻醉（局麻）藥的擴(kuò)散，實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)阻滯的可視化，從而增加了臂叢神經(jīng)阻滯的有效性，并減少了局麻藥用量[1]，顯著提高了麻醉質(zhì)量。為滿足手術(shù)需要、減少麻醉對(duì)手術(shù)的影響，本研究探討了鹽酸羅哌卡因注射液聯(lián)合地塞米松磷酸鈉注射液在超聲引導(dǎo)下用于臂叢神經(jīng)阻滯的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1—9月自貢市第四人民醫(yī)院骨科收治的需行前臂及手掌部位手術(shù)患者150例，給予在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，其中男90例，女60例；年齡18～60歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者無(wú)凝血功能障礙、穿刺部位包塊或感染、缺血性神經(jīng)損傷因素如控制不佳的糖尿病、已有神經(jīng)損傷或脫髓鞘疾病等，麻醉前48 h內(nèi)未口服抗凝藥物。將150例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組50例，Ⅰ組患者中男28例，女22例；平均年齡（41.5±8.2）歲。Ⅱ組患者中男31例，女19例；平均年齡（39.6±9.1）歲。Ⅲ組患者中男31例，女19例；平均年齡（42.5±7.9）歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)定，經(jīng)患者及家屬同意并簽署同意書(shū)后進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食8 h，禁飲4 h，不使用術(shù)前藥物（鎮(zhèn)靜類）。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、血壓等，建立有效的外周靜脈通路，患者取仰臥位，手術(shù)床頭抬高30°，暴露患者頸部穿刺部位，使用Sonosite便攜式超聲儀，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭用無(wú)菌套包裹，頻率8～13 MHz，深度2.7 cm，超聲掃描圖像清晰，臂叢神經(jīng)束圖像明確后采用平面內(nèi)技術(shù)向臂叢進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)橛赏庀騼?nèi)，多點(diǎn)注射法，穿刺針先下后上多點(diǎn)注入局麻藥，在超聲下可見(jiàn)局麻藥完全包裹臂叢神經(jīng)。Ⅰ組在神經(jīng)鞘內(nèi)注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：16111436）20 mL，Ⅱ組在神經(jīng)鞘內(nèi)注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL及地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1603072121）5 mg（1 mL），Ⅲ組在神經(jīng)鞘內(nèi)注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL及生理鹽水1 mL。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間 判定標(biāo)準(zhǔn)為針刺感覺(jué)麻木，疼痛感覺(jué)消失。

1.2.2.2 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間 判定標(biāo)準(zhǔn)為肌力減退、不能自主控制患肢運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.3 感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間 判定標(biāo)準(zhǔn)為針刺有疼痛感。

1.2.2.4 運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間 判定標(biāo)準(zhǔn)為肌力恢復(fù)，可按指定動(dòng)作運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 包括穿刺點(diǎn)疼痛不適、惡心、嘔吐、呼吸抑制、局麻藥中毒等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者感覺(jué)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間比較 Ⅱ組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間快于Ⅰ、Ⅲ組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ組患者感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于Ⅰ、Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者感覺(jué)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間與Ⅲ組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 三組患者感覺(jué)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表1 三組患者感覺(jué)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05

組別 n 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（min） 感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間（h）Ⅰ組 50 2.1±1.5 6.3±2.1aⅡ組 50 1.9±1.8 8.5±1.7Ⅲ組 50 2.0±1.7 5.9±1.5a

2.2 三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間比較 Ⅱ組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間快于Ⅰ、Ⅲ組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于Ⅰ、Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅰ組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間與Ⅲ組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表2 三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組n 50 50 50運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min）18.2±2.5 15.3±2.4 19.5±3.1運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（h）4.5±1.2a 6.7±1.5 4.1±1.4a

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 Ⅱ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于Ⅰ、Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與Ⅲ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

影響臂叢神經(jīng)阻滯效果的因素眾多，主要因素有局麻藥注射精確性、局麻藥種類及其濃度和容量。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯使“眼見(jiàn)為實(shí)”的愿望得以實(shí)現(xiàn)，其將穿刺針、神經(jīng)及其周?chē)M織和注射過(guò)程可視化，使神經(jīng)阻滯成功率達(dá)95%，并減少了局麻藥用量，加快了起效時(shí)間。糖皮質(zhì)激素延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的作用尚不清楚，可能與其抗炎、免疫抑制作用及使局部血管收縮、減緩局麻藥吸收從而延長(zhǎng)其作用時(shí)間有關(guān)[2-4]。

本研究所用的鹽酸羅哌卡因注射液為新型酰胺類麻醉藥，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮性的傳導(dǎo)；地塞米松磷酸鈉注射液具有抗感染作用，阻止水鹽代謝，降低血管通透性，從而減少鹽酸羅哌卡因注射液的吸收速度，地塞米松磷酸鈉注射液還可減少前列腺素合成，進(jìn)一步延長(zhǎng)阻斷疼痛傳入途徑的時(shí)間，減弱了局部疼痛刺激的傳入量。分析二者藥代動(dòng)力學(xué)及pH值相近，合用無(wú)藥物配伍禁忌，減少了藥物配伍造成的相互反應(yīng)。對(duì)羅哌卡因-地塞米松聚乳酸羧基乙酸共聚物微球藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的研究表明，二者合用可明顯延長(zhǎng)羅哌卡因的麻醉鎮(zhèn)痛作用[5]。對(duì)地塞米松用于神經(jīng)鞘內(nèi)注射的安全性研究表明，其沒(méi)有脊髓神經(jīng)毒性損傷。MOVAFEGH等[6]也認(rèn)為，地塞米松作為周?chē)窠?jīng)阻滯的輔助藥，不會(huì)增加神經(jīng)毒性損傷，反而減少相關(guān)不良反應(yīng)。

超聲技術(shù)越來(lái)越多地用于麻醉學(xué)各領(lǐng)域，現(xiàn)已成為麻醉科醫(yī)生不可缺的“第三只眼”。將超聲用于臂叢神經(jīng)阻滯，提高了麻醉各操作的精確度[7]，避免了傳統(tǒng)操作反復(fù)盲探給患者造成的痛苦，提升了麻醉操作一次性成功率與安全性，同時(shí)，也減少了局麻藥用量，降低了麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率[8]，使麻醉質(zhì)量明顯提高。與傳統(tǒng)解剖定位下的臂叢神經(jīng)阻滯比較，超聲引導(dǎo)下具有操作性強(qiáng)、可視性高、麻醉效果穩(wěn)定、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[9]。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組患者臂叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均比Ⅰ、Ⅲ組快，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間均比Ⅰ、Ⅲ組明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生率均比Ⅰ、Ⅲ組明顯降低。有研究對(duì)不同劑量地塞米松加入羅哌卡因在超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，研究組感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[10]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下鹽酸羅哌卡因注射液與地塞米松磷酸鈉注射液合用于臂叢神經(jīng)阻滯，明顯延長(zhǎng)了感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間，增強(qiáng)了麻醉效果，減少了麻醉相關(guān)并發(fā)癥，大大提高了麻醉質(zhì)量，對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯而言，具有重要的臨床意義。

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