王洋，劉洋，張冰，王建民（.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000；.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅蘭州730000）

血友病是一種臨床常見(jiàn)的出血性疾病，主要因?yàn)槟蜃樱á?、Ⅺ、Ⅻ）遺傳性缺乏導(dǎo)致出血傾向，其中第Ⅷ因子缺乏最為多見(jiàn)，約占先天性出血性疾病的85%[1]。血友病患者過(guò)度活動(dòng)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)經(jīng)常出血引起膝關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥，關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維化改變，最終引起關(guān)節(jié)損毀[2]，給患者的生活帶來(lái)諸多不便，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。由于血友病患者的出血傾向使外科手術(shù)治療很難開(kāi)展，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展并完善，血友病膝關(guān)節(jié)炎有了治愈的可能『3』。本研究對(duì)8例（10膝）重度血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行手術(shù)聯(lián)合凝血因子替代治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 8例（10膝）患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 8例（10膝）患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后t P肌力4.6±3.3 7.6±2.1 5.58 0.00疼痛10.0±8.2 24.6±4.9 9.22 0.00功能10.6±6.7 17.7±4.1 7.99 0.00活動(dòng)度5.8±2.1 12.4±3.2 11.45 0.00屈曲畸形5.6±3.6 7.8±1.7 5.12 0.00穩(wěn)定性4.6±2.7 7.9±1.2 5.07 0.00總分41.2±14.1 78.3±14.7 11.50 0.00

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2016年4月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科收治的甲型重度血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者8例（10膝），均為男性，為初次給予全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，年齡 20～43歲，平均（32.5±12.6）歲。所有患者均為甲型血友病，均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，屈曲攣縮畸形。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 8例患者均采用全身麻醉，取仰臥位，患肢預(yù)置止血帶，常規(guī)消毒鋪單，取內(nèi)側(cè)髕旁支持帶入路，于關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)骨直肌的肌腱部分及髕骨內(nèi)側(cè)緣組織；在髕韌帶內(nèi)側(cè)，將髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上的附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)切開(kāi)1/3，將髕骨向外側(cè)翻開(kāi)，屈膝，切除內(nèi)外側(cè)半月板及前后十字韌帶及增生骨贅，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)半月板及關(guān)節(jié)附著處；可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)大量含鐵血黃素沉著，適當(dāng)松解膝關(guān)節(jié)外側(cè)組織后，用Hohmann牽開(kāi)器，由股骨切跡處插到脛骨平臺(tái)后方，向前撬開(kāi)即可使脛骨平臺(tái)向前移位，于股骨遠(yuǎn)端和脛骨平臺(tái)截骨后，切除后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板后角并按股骨假體內(nèi)面形狀修整關(guān)節(jié)面，運(yùn)用脈沖式?jīng)_洗槍抽取聚維酮碘鹽水及大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，選擇合適型號(hào)膝關(guān)節(jié)假體試模，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度等指標(biāo)后，先安裝合適的脛骨假體，用抗生素骨水泥固定，取出多余骨水泥，然后以同樣的方法安裝合適的股骨假體，用壓迫器壓迫，最后安裝適當(dāng)?shù)膲|片，復(fù)位膝關(guān)節(jié)，見(jiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，各項(xiàng)活動(dòng)未見(jiàn)受限及假體脫位后再度沖洗，放置骨科引流管，逐層關(guān)閉切口并加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后3 d常規(guī)使用抗生素預(yù)防假體周?chē)腥荆恍g(shù)后第2天拔除引流管，膝關(guān)節(jié)周?chē)?；術(shù)后第3天在專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后12～14 d拆線。

1.2.3 凝血因子替代治療 每次所需注射用重組人凝血因子Ⅷ（FⅧ）劑量（U）=體質(zhì)量（kg）×（欲達(dá)第Ⅷ因子水平-實(shí)測(cè)第Ⅷ因子水平）×0.5。靜脈滴注FⅧ后40 min，檢測(cè)患者血漿第Ⅷ因子水平。術(shù)后維持血漿第Ⅷ因子在合適水平。術(shù)前1 d按45～60 U/kg的劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子水平在60%以上；手術(shù)當(dāng)天按30 U/kg劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子水平為80%～100%；術(shù)后1～3 d，按25 U/kg劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子水平為60%～＜80%；術(shù)后4～7 d，按20 U/kg劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子水平為50%～＜60%；術(shù)后1～2周，按20 U/kg劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子水平為30%～＜50%[4-5]。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]判定療效。滿(mǎn)分為100分，包括疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分及穩(wěn)定性10分?？偡执笥?5分為優(yōu)，70～＜85分為良，60～＜70分為尚可，＜60分為差。準(zhǔn)確記錄患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后HSS評(píng)分的總分及各項(xiàng)評(píng)分。

1.2.5 隨訪 8例（10膝）患者均獲得隨訪12～28個(gè)月，平均（18.0±7.2）個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組8例（10膝）患者中雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)間隔1周2例，單膝手術(shù)時(shí)間95 min，術(shù)中出血量240 mL，術(shù)后引流量380 mL，術(shù)中均未輸血，術(shù)后輸入紅細(xì)胞3 U 2例。8例患者均未發(fā)生感染、深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥。8例（10膝）患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，手術(shù)前后HSS評(píng)分的總分及各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。其中優(yōu)4膝，良4膝，尚可1膝，差1膝。

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療血友病性膝關(guān)節(jié)炎的最終有效措施 血友病是一組具有家族遺傳性，并與性別有關(guān)的凝血障礙性疾病，包括甲、乙、丙3型，由于缺乏第Ⅷ因子所致，為X性連鎖隱性性狀遺傳[7]。急性期關(guān)節(jié)出血伴其他出血性疾病，用過(guò)量的抗凝血藥及創(chuàng)傷后反復(fù)關(guān)節(jié)腔積血，可導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)病變，多累及膝、髖、肘、踝等關(guān)節(jié)。由于10%～30%的嚴(yán)重血友病患者體內(nèi)會(huì)形成抑制物，然而抑制物的形成是血友病最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會(huì)造成全身各關(guān)節(jié)腔尤其是膝關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血，對(duì)關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，且Ⅷ因子抗體是關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證[8]。根據(jù)目前血友病性膝關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療血友病性膝關(guān)節(jié)炎的終極手段，其可緩解晚期血友病患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，減少膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，緩解膝關(guān)節(jié)周?chē)M織攣縮，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量[9]。本組8例（10膝）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度血友病性膝關(guān)節(jié)炎的最終治療方式，尤其在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛方面效果明顯，其中7膝已無(wú)疼痛，2膝輕微疼痛，1膝稍有緩解。

3.2 圍手術(shù)期凝血因子替代治療 隨著血友病性關(guān)節(jié)炎治療的進(jìn)展，凝血因子替代治療已成為重要的治療方法[10]，貫穿膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的整個(gè)過(guò)程，血友病已不是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。圍手術(shù)期調(diào)整術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后凝血因子水平，各階段均達(dá)到目標(biāo)水平才能保證手術(shù)的成功。每例患者實(shí)際情況不同，所需的凝血因子劑量不同，凝血因子所需量=（目標(biāo)值-基礎(chǔ)值）×體質(zhì)量（kg）/2。本組病例進(jìn)行凝血因子代替治療的方法是術(shù)前1 d靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子在60%以上；手術(shù)當(dāng)天維持血漿第Ⅷ因子水平為80%～100%；術(shù)后根據(jù)凝血因子目標(biāo)值逐漸減少凝血因子的靜脈滴注，減少凝血因子用量，使凝血因子水平維持在合適水平，直至術(shù)后2周拆線。有研究表明，部分患者在多次輸入凝血因子后體內(nèi)產(chǎn)生凝血因子抗體，而凝血因子抗體會(huì)增加術(shù)后切口感染發(fā)生率[11]。但本組患者無(wú)一例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。

3.3 手術(shù)特點(diǎn) 本組患者為重度血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者，由于關(guān)節(jié)腔反復(fù)出血，膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙，手術(shù)難度大，術(shù)中應(yīng)注意精準(zhǔn)地截骨，徹底地軟組織松解，安裝假體后恢復(fù)肢體力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；術(shù)中徹底切除關(guān)節(jié)周?chē)ぜ肮琴槪瑥氐浊宄练e的含血鐵黃素及增生的骨贅，可明顯減輕術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)功能，切除滑膜可進(jìn)一步減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血[12]；選擇合適的假體也極為重要，可減少術(shù)后假體松動(dòng)的可能性，血友病性膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)的因素多種多樣，包括年齡小、術(shù)后過(guò)度活動(dòng)、骨水泥使用方法、假體選擇不合適、骨質(zhì)較差等。

綜上所述，通過(guò)嚴(yán)格的圍手術(shù)期凝血因子替代治療，使重度血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成為可能，降低了術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，可明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)患者日常自理能力。血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)本身難度較大，手術(shù)的成功取決于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的精細(xì)操作、假體的選擇，以及術(shù)后在合適的凝血因子水平下積極進(jìn)行功能鍛煉才能保證手術(shù)療效，而手術(shù)治療是血友病性膝關(guān)節(jié)炎的最終有效治療措施。由于血友病患者較少，本組患者且均為甲型血友病，本研究結(jié)果可能不能全面反映對(duì)重度血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者的療效，還有待于今后繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集及分析。

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