于 軍，朱 鵬，張劍波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸肛腸外科，重慶400010）

20世紀(jì)80年代，全直腸系膜切除術(shù)的提出及廣泛應(yīng)用使直腸癌患者，尤其是中低位直腸癌患者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及生存率明顯提高，已成為直腸癌手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而結(jié)腸癌由于缺乏規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式，術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率一直未明顯改善。2009年，德國學(xué)者HOHENBERGER等[1]根據(jù)全直腸系膜切除術(shù)的胚胎發(fā)育解剖學(xué)理論，率先提出了全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）的手術(shù)理念，并逐漸被國內(nèi)外胃腸外科醫(yī)生所接受，并有可能成為結(jié)腸癌手術(shù)治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式。在結(jié)腸癌患者中，由于右半結(jié)腸供應(yīng)血管變異較多，淋巴結(jié)清掃相對于其他部位的腫瘤難度大，對主刀醫(yī)生的技術(shù)要求更高。本研究選取本院收治的行CME的右半結(jié)腸癌患者90例，分別采用腹腔鏡與開腹CME治療，旨在比較腹腔鏡與開腹CME治療右半結(jié)腸癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月本院收治的行CME的右半結(jié)腸癌患者90例。所有患者術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查證實為右半結(jié)腸惡性腫瘤，腸鏡病理檢查結(jié)果為結(jié)腸腺癌；且患者術(shù)前影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、臨床生化檢查均符合結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前充分告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書，根據(jù)患者及家屬意愿選擇手術(shù)方式，其中腹腔鏡組45例，開腹組45例。所有手術(shù)均為同一組醫(yī)生主刀。本研究已上報本院倫理委員會并得到批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、病理類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）右半結(jié)腸癌合并出血、梗阻等需急診手術(shù)者；（2）多源性結(jié)腸癌、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者；（3）既往有腹腔手術(shù)史且腹腔粘連嚴(yán)重者；（4）術(shù)前經(jīng)麻醉醫(yī)師評估不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）腹腔鏡組。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，采用氣管插管全身麻醉。患者取仰臥位，雙腿分開呈“大”字形。術(shù)者位于患者左側(cè)，第一助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。臍上緣置10 mm戳卡并置入觀察鏡，左側(cè)鎖骨中線肋緣下5 cm置入12 mm戳卡作為主操作孔，左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入5 mm戳卡作為輔助操作孔，右側(cè)對應(yīng)位置置入5 mm戳卡作為輔助操作孔?；颊呷☆^低腳高位，向左側(cè)稍傾斜。通過腹腔鏡旋轉(zhuǎn)，觀察盆腔、肝臟、大網(wǎng)膜及腸系膜有無轉(zhuǎn)移病灶，探查腫瘤位置及大小。將小腸撥向左上腹，暴露術(shù)野，辨別回結(jié)腸血管位置。自回結(jié)腸血管下方自然褶皺處切開腸系膜，進(jìn)入融合筋膜。分離至回結(jié)腸血管根部，找到腸系膜上靜脈及其表面腹膜，打開血管鞘，清掃周圍淋巴組織及脂肪，向頭側(cè)分離。進(jìn)入胰腺十二指腸前筋膜，到達(dá)胰腺上緣橫結(jié)腸系膜根部。顯露回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈（如果存在）、中結(jié)腸動靜脈右側(cè)分支（腫瘤位于肝曲，需于根部結(jié)扎）、胃腸靜脈干副右結(jié)腸靜脈等，清掃根部淋巴組織，于根部高位結(jié)扎并離斷。于橫結(jié)腸系膜根部切斷右半側(cè)，進(jìn)入網(wǎng)膜囊。于胃網(wǎng)膜血管弓下方的右側(cè)胃結(jié)腸韌帶、右側(cè)大網(wǎng)膜及肝結(jié)腸韌帶等向右側(cè)分離。對肝曲腫瘤，需于根部離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清掃幽門下淋巴組織，并切除腫瘤遠(yuǎn)端10～15 cm大網(wǎng)膜。自回盲部外側(cè)黃白交界線向肝曲游離，于上述操作匯合，完成腹腔鏡操作。于上腹部作一5 cm左右切口，置入切割保護(hù)套，取出已游離腸管，切除病變腸管，行橫結(jié)腸、回腸側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合。檢查腹腔無活動性出血后于吻合口處放置引流管一根，逐層關(guān)閉腹腔，術(shù)畢。（2）開腹組。開腹組取腹部正中切口15 cm，置入切割保護(hù)套，其余操作與腹腔鏡組相同。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。（2）病理觀察指標(biāo)：觀察兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目。（3）術(shù)后觀察指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)后排氣及排便時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.2.3 隨訪 術(shù)后每3個月隨訪1次，隨訪方法為電話、門診及入院復(fù)查，隨訪內(nèi)容為體格檢查，以及消化道腫瘤標(biāo)志物、腹部彩色多普勒超聲或胸腹聯(lián)合CT檢查等。發(fā)現(xiàn)患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡則終止隨訪。隨訪3年。其中腹腔鏡組失訪2例，開腹組失訪3例。隨訪率為94.44%（85/90）。比較兩組患者局部復(fù)發(fā)、生存率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗、Kaplan-Meier法、Log-rank法等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、病理、術(shù)后觀察指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于開腹，術(shù)后排氣及排便時間、住院時間均明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術(shù)中、病理、術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中、病理、術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無此項

組別 n腹腔鏡組 45開腹組 45 t-P-手術(shù)時間（min）180.0±28.1 186.0±24.0-1.169 0.245術(shù)中出血量（mL）95.3±38.8 130.0±44.7-4.031 0.000術(shù)后排氣及排便時間（h）76.1±11.4 95.3±38.8-2.726 0.008住院時間（d）12.5±2.0 13.4±1.97-2.420 0.038清掃淋巴結(jié)數(shù)目（枚）16.7±4.6 15.5±3.9 1.338 0.184

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組患者中發(fā)生并發(fā)癥7例（15.56%），其中切口感染2例，腹瀉2例，腸梗阻1例，淋巴漏2例；開腹組患者中發(fā)生并發(fā)癥9例（20.00%），其中切口感染4例，腹瀉1例，吻合口漏1例，腸梗阻2例，淋巴漏1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.304，P=0.581）。

2.3 兩組患者術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)及生存率比較 腹腔鏡組患者中3年局部復(fù)發(fā)2例（4.44%）；開腹組患者中3年局部復(fù)發(fā)3例（6.67%）。腹腔鏡組患者3年生存率為88.89%（40/45），開腹組患者3年生存率為84.44%（38/45），兩組患者3年局部復(fù)發(fā)及生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

在我國，隨著經(jīng)濟(jì)、社會的快速發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快、環(huán)境污染及家族遺傳等各種原因?qū)е陆Y(jié)直腸癌發(fā)病率明顯上升，且呈年輕化趨勢。CHEN等[2]通過對中國癌癥中心腫瘤登記數(shù)據(jù)庫中2009—2011年相關(guān)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)結(jié)直腸癌發(fā)病率男性居惡性腫瘤的第5位，女性居惡性腫瘤的第4位，病死率在所有癌癥中居第5位。手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的主要方式。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，已廣泛于胃腸外科。腹腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢，通過腹腔鏡30°鏡頭的放大及旋轉(zhuǎn)作用，一方面可明確各結(jié)構(gòu)的位置，做到更加精細(xì)的解剖，減少術(shù)中出血及副損傷；另一方面有利于尋找Todlt間隙，完整切除系膜，避免造成癌細(xì)胞殘留。另外，腹腔鏡手術(shù)不需要取長切口暴露手術(shù)視野，僅需作一5 cm左右切口，取出腸管完整吻合，不損傷腹壁肌肉、血管等組織，切口小，疼痛輕，有利于患者術(shù)后較早下床活動，加快術(shù)后恢復(fù)。云文耀等[3]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡CME組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、住院時間均明顯優(yōu)于開腹CME組，且兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)腸系膜與直腸系膜相似，其系膜中包含了脂肪組織、血管和淋巴等[4]。CME要求在結(jié)腸臟層筋膜與壁層筋膜之間銳性分離，完整切除結(jié)腸系膜，于血管根部進(jìn)行高位結(jié)扎，最大限度地清掃區(qū)域淋巴組織，減少腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率[5]。在腹腔鏡作用下，主刀醫(yī)生可更容易辨別筋膜的層次結(jié)構(gòu)，使手術(shù)操作層面在升結(jié)腸系膜后葉-腎前筋膜間隙、升結(jié)腸系膜后葉-胰頭十二指腸前葉間隙與右半橫結(jié)腸系膜后葉-右側(cè)胃背系膜間隙中，保護(hù)了系膜完整性。另外，血管鞘是包裹在動靜脈外與血管外膜隔著少許稀疏組織的一層致密結(jié)締組織，其內(nèi)包含毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管和神經(jīng)纖維。血管鞘內(nèi)的淋巴可能有部分腫瘤細(xì)胞存在。血管鞘內(nèi)淋巴組織清掃易損傷血管，對主刀醫(yī)生技術(shù)要求更高，難度更大。腹腔鏡放大了組織結(jié)構(gòu)，更易清掃血管鞘內(nèi)淋巴組織，且不損傷血管，更徹底地清除癌細(xì)胞。

BAE等[6]對265例行右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，腹腔鏡CME組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目（27枚）與開腹CME組（28枚）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.337）。2015年，HUANG 等[7]對 102例分別行腹腔鏡CME和開腹CME手術(shù)的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，腹腔鏡CME組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目[（14.0±6.0）枚]與開腹CME組[（13.0±5.0）枚]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.313）。然而，殷放等[8]報道，腹腔鏡CME組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目[（23.6±5.8）枚]明顯多于開腹CME組[（17.5±4.6）枚]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。楊衛(wèi)華等[9]研究同樣提示，腹腔鏡CME組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目[（22.1±7.8）枚]明顯多于開腹CME組[（18.6±4.3）枚]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017）。作者認(rèn)為，上述結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能與不同術(shù)者及病理醫(yī)生檢查結(jié)果有關(guān)?？傊谇鍜吡馨徒Y(jié)方面，腹腔鏡CME手術(shù)不劣于開腹CME。

局部復(fù)發(fā)及生存率是評價CME遠(yuǎn)期療效的指標(biāo)。HOHENBERGER等[1]通過回顧性分析大量病例資料發(fā)現(xiàn)，患者5年局部復(fù)發(fā)率由開腹CME的6.50%下降至腹腔鏡CME的3.60%，5年生存率由開腹CME的82.10%上升至腹腔鏡CME的89.10%。2012年，國內(nèi)孫艷武等[10]報道，腹腔鏡CME與開腹CME結(jié)腸癌患者局部復(fù)發(fā)率分別為 6.10%、7.90%。KILLEEN等[11]報道，腹腔鏡CME結(jié)腸癌患者局部復(fù)發(fā)率為4.50%。XIAO等[12]報道，在右半結(jié)腸癌中腹腔鏡CME聯(lián)合D3淋巴結(jié)清掃的3年無病生存率為86.50%，3年總體生存率為93.70%。云文耀等[3]報道，腹腔鏡CME組患者3年生存率為80.20%，開腹CME組為75.00%，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣及排便時間、住院時間均明顯優(yōu)于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、3年局部復(fù)發(fā)及生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，腹腔鏡CME在治療右半結(jié)腸癌中的根治效果基本等同于開腹手術(shù)，且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但本研究病例尚少，尚需多中心、前瞻性、隨機(jī)、對照試驗進(jìn)一步驗證。

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