陳海燕，周向東△，陳曉梅（.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南?？?799；.海南醫(yī)學(xué)院，海南海口5700）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限并不完全可逆為特征的呼吸系統(tǒng)慢性疾病[1]。其發(fā)病率和病死率長(zhǎng)期處于較高水平，并有持續(xù)上升趨勢(shì)[2]。據(jù)有關(guān)資料顯示，COPD是目前世界范圍內(nèi)肺疾病死亡的主要原因，同時(shí)也居于全球死亡原因的第4位[3]。COPD患者病程長(zhǎng)，少則幾年，多則十幾年，甚至幾十年，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重威脅人們的健康及生命安全。有研究表明，肺康復(fù)治療能幫助中、重度COPD患者減輕呼吸困難癥狀、改善生活質(zhì)量、減少急性發(fā)作次數(shù)[4]。然而，肺康復(fù)治療方法較多，包括呼吸功能鍛煉或呼吸操、肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，但其效果值得探討。本研究比較了不同肺康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)COPD患者肺功能及運(yùn)動(dòng)能力的影響，以期為COPD患者提供較為有效的康復(fù)指導(dǎo)方法。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 采取動(dòng)態(tài)隨機(jī)化法將2016年6月至2017年6月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的120例COPD患者分為A、B、C、D組，每組30例。A組患者中男21例，女9例；平均年齡（65.32±4.20）歲；平均病程（11.63±1.23）年。B 組患者中男 20例，女10例；平均年齡（66.78±7.32）歲；平均病程（12.23±0.34）年。C組患者中男23例，女7例；平均年齡（63.34±3.21）歲；平均病程（10.56±3.65）年。D 組患者中男19例，女11例；平均年齡（66±1.23）歲；平均病程（12.34±2.78）年。四組患者性別、年齡、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病診療指南（2013年修訂版）的穩(wěn)定期COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）意識(shí)清楚，有運(yùn)動(dòng)、理解及溝通能力；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）精神及意識(shí)障礙；（2）同時(shí)參與了其他研究。

1.2 方法

1.2.1 肺康復(fù)訓(xùn)練方法 組織培訓(xùn)研究人員，內(nèi)容包括肺功能訓(xùn)練的具體方法、注意事項(xiàng)、安全保障措施及評(píng)估指標(biāo)的評(píng)價(jià)等。培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行考核，考核通過(guò)者方能參與本研究。四組患者采用不同肺功能訓(xùn)練方法，具體方法如下。

1.2.1.1 A組 采用縮唇-腹式呼吸、吹氣球等。指導(dǎo)A組患者每天進(jìn)行縮唇-腹式呼吸、吹氣球鍛煉。縮唇呼吸時(shí)指導(dǎo)患者盡可能用力閉口用鼻吸氣，隨之將嘴唇縮成口哨狀，緩慢地將氣體經(jīng)口呼出，同時(shí)，盡量將吸氣與呼氣之比維持在1∶2或1∶3。指導(dǎo)患者腹式呼吸時(shí)囑患者取臥位或半臥位，兩手分別放于上腹部和前胸部，以便于觀察腹部及胸部起伏情況，囑患者用鼻緩慢吸氣，最大限度地松弛腹部肌肉，使腹部凸出，手感覺(jué)腹部向上抬起；呼氣時(shí)經(jīng)口緩慢呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，手感腹部下降?？s唇-腹式呼吸交替進(jìn)行，每天3～4次，每次持續(xù)30 min，以患者不感覺(jué)疲乏為宜。另外每天進(jìn)行吹氣球鍛煉，選擇容量500～800 mL的氣球，指導(dǎo)患者將氣球吹至直徑10～15 cm即可，然后將氣放掉，再重復(fù)上述動(dòng)作，每分鐘吹氣球5～8次，每天鍛煉20～30 min。

1.2.1.2 B組 采用縮唇-腹式呼吸、吹氣球、呼吸操等。在A組方法基礎(chǔ)上，B組患者還需進(jìn)行呼吸操練習(xí)，即囑患者取端坐位或站立位，隨之進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)伴深吸氣，緩慢下蹲伴深呼氣，以及做抱頭動(dòng)作伴深吸氣，180°旋轉(zhuǎn)身體伴深呼氣；兩組動(dòng)作交替進(jìn)行，每天進(jìn)行 3 次，每次 20～30 min。

1.2.1.3 C組 采用縮唇-腹式呼吸、吹氣球、呼吸操、呼吸練習(xí)器等。C組患者除需要與B組做同樣的練習(xí)外，還需使用三球儀呼吸練習(xí)器鍛煉呼吸功能，具體鍛煉方式：（1）讓患者保持正常呼吸3～5次，隨后含住三球儀的咬嘴進(jìn)行緩慢而均勻吸氣，繼而最大限度地憋氣，使3個(gè)球保持上升狀態(tài)；（2）拿開(kāi)咬嘴進(jìn)行呼氣。每天重復(fù)3～5次，每次堅(jiān)持15 min。

1.2.1.4 D組 采用縮唇-腹式呼吸、吹氣球、呼吸操、呼吸練習(xí)器及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。D組患者除每天與C組進(jìn)行相同的練習(xí)外，還需進(jìn)行24式簡(jiǎn)化太極拳練習(xí)，每天持續(xù)30 min。

1.2.2 安全保障 在進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)需保證每例患者的安全，具體內(nèi)容：（1）所有訓(xùn)練均在病房或病區(qū)走廊內(nèi)完成，以便觀察患者病情或處理緊急情況；（2）患者做任何訓(xùn)練前需向其強(qiáng)調(diào)在訓(xùn)練過(guò)程中，如感到任何不適，如出現(xiàn)呼吸困難的癥狀需立即停止訓(xùn)練并告知醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員需立即對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)處理，如吸氧等；（3）患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，為患者戴上心率手環(huán)，以監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)心率，當(dāng)患者心率大于170與年齡的差值時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需建議患者暫停運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)患者具體情況采取對(duì)應(yīng)處理措施。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別于訓(xùn)練完成15 d，3、6個(gè)月后測(cè)量患者肺功能、呼吸困難指數(shù)及6 min步行距離。

1.2.3.1 肺功能監(jiān)測(cè) 使用日本捷斯特8800肺功能儀測(cè)量肺活量（VC）及用力1秒呼氣量（FEV1），測(cè)試前24 h囑患者不得使用支氣管舒張劑，測(cè)試前20 min吸入沙丁胺醇400μg后囑其先進(jìn)行平靜呼吸3～5 s，隨后深吸一口氣，繼而盡可能快速呼氣，肺功能儀自動(dòng)獲取VC及FEV1值。

1.2.3.2 呼吸困難指數(shù) 呼吸困難程度采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的Brog呼吸困難評(píng)分量表。當(dāng)場(chǎng)詢問(wèn)患者后填寫(xiě)，其得分為0～10分，分?jǐn)?shù)越大表示呼吸困難程度逐漸加重，0分為無(wú)呼吸困難癥狀，10分為出現(xiàn)極度呼吸困難現(xiàn)象。

1.2.3.3 6 min步行距離 按《6分鐘步行指南》測(cè)試患者6 min步行距離。試驗(yàn)前讓患者熟悉測(cè)試方法及環(huán)境。測(cè)試時(shí)讓患者在安靜及空氣流通的30 m走廊上來(lái)回行走，并囑其盡可能快地行走，如感覺(jué)疲乏時(shí)，可自行調(diào)整行走速度或決定是否需要停下休息，測(cè)試過(guò)程中做到不干擾患者。到6 min時(shí)喊“?！睖y(cè)量走距。如此測(cè)量2次，取最大值。

1.2.4 質(zhì)量控制 本院呼吸內(nèi)科為2層樓的病房，為避免組間干擾現(xiàn)象，研究者將四組患者分別置于2個(gè)不同的樓層、不同的病房。即A、D組分別置于8樓兩端的病房?jī)?nèi)，B、C組安置于9樓兩端的病房?jī)?nèi)，從而盡量減少四組患者相互交流，影響結(jié)局的準(zhǔn)確性；其次，囑每例參與本研究的患者每次訓(xùn)練時(shí)均要告知研究人員，這樣不僅可知曉患者是否存在過(guò)度訓(xùn)練或訓(xùn)練不足現(xiàn)象，從而干預(yù)研究結(jié)果，還能讓研究人員做好隨時(shí)緊急處理患者的準(zhǔn)備，保障患者的安全。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入樣本結(jié)果分析 120例患者中失訪13例，其中A組失訪3例（入院2 d后轉(zhuǎn)院2例、病情加重轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療1例），B組失訪2例（在練習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難而不愿再參與本研究1例，因受該例患者影響感覺(jué)害怕而放棄1例），C組失訪3例（轉(zhuǎn)入心內(nèi)科1例，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科1例，病情加重1例），D組失訪5例（認(rèn)為每天訓(xùn)練項(xiàng)目較多、花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)、感覺(jué)厭煩而放棄參與本研究4例，死亡1例）?；颊叱鲈?個(gè)月后均能按時(shí)返回醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測(cè)量，但出院6個(gè)月后A組患者中死亡2例，B組患者中失聯(lián)1例，C組患者無(wú)變化，D組患者中返回原居住地1例。

2.2 四組患者訓(xùn)練后肺功能指標(biāo)比較 D組患者訓(xùn)練完成 15 d、3 個(gè)月后 VC、FEV1均明顯高于 A、B、C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。四組患者訓(xùn)練完成6個(gè)月后 VC、FEV1比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 四組患者訓(xùn)練前后呼吸困難指數(shù)比較 四組患者訓(xùn)練完成15 d、3個(gè)月后呼吸困難癥狀均有所改善，D組患者改善程度最明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。四組患者訓(xùn)練完成6個(gè)月后呼吸困難得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 四組患者訓(xùn)練前后6 min步行距離比較 四組患者訓(xùn)練完成15 d，3、6個(gè)月后6 min步行距離均有所改善，D組患者改善最明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表1 四組患者訓(xùn)練后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表1 四組患者訓(xùn)練后肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別A組B組C組D組FP訓(xùn)練完成15 d后nVC（v/mL）FEV1（v/mL）27 1 960.01±350.34 990.34±350.36 28 1 961.56±352.08 993.74±354.01 27 1 966.09±354.57 995.89±359.07 25 1 971.87±358.99 998.76±363.51- 3.874 3.780- ＜0.05 ＜0.05訓(xùn)練完成3個(gè)月后nVC（v/mL）FEV1（v/mL）27 1 958.08±351.27 899.12±348.88 28 1 960.74±352.89 991.35±350.14 27 1 963.88±356.98 994.25±356.78 25 1 969.01±359.43 997.89±361.23-3.894 3.970-＜0.05 ＜0.05訓(xùn)練完成6個(gè)月后nVC（v/mL）FEV1（v/mL）25 1 958.42±346.09 990.04±349.89 27 1 957.35±345.98 989.54±350.67 27 1 955.87±345.00 994.89±360.10 24 1 957.80±344.98 995.74±359.76-1.012 1.348-＞0.05 ＞0.05

表2 四組患者訓(xùn)練前后呼吸困難指數(shù)比較（±s，分）

表2 四組患者訓(xùn)練前后呼吸困難指數(shù)比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別 n A組 30 B組 30 C組 30 D組 30 t -P -訓(xùn)練前2.16±0.78 2.18±0.75 2.34±0.56 2.56±0.21 0.186＞0.05 n 訓(xùn)練完成15 d后27 1.79±0.52 28 1.57±0.45 27 1.32±0.43 25 1.01±0.12-2.632-＜0.05 n 訓(xùn)練完成3個(gè)月后27 1.80±0.22 28 1.74±0.38 27 1.56±0.21 25 1.23±0.12-2.764-＜0.05 n 訓(xùn)練完成6個(gè)月后25 2.14±0.66 27 2.13±0.78 27 2.30±0.46 24 2.49±0.18-3.542-＞0.05

表3 四組患者訓(xùn)練前后6 min步行距離結(jié)果（±s，m）

表3 四組患者訓(xùn)練前后6 min步行距離結(jié)果（±s，m）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別 n A組 30 B組 30 C組 30 D組 30 t -P -訓(xùn)練前387.35±35.27 390.10±34.22 379.23±32.10 384.89±33.23 1.037＞0.05 n 訓(xùn)練完成15 d后27 436.10±36.23 28 449.33±37.00 27 452.38±35.69 25 480.76±38.90-3.814-＜0.05 n 訓(xùn)練完成3個(gè)月后27 438.76±38.98 28 453.22±38.01 27 456.34±36.28 25 478.32±37.89-4.589-＜0.05 n 訓(xùn)練完成6個(gè)月后25 435.87±39.00 27 450.89±38.09 27 460.27±36.70 24 479.23±36.89-4.967-＜0.05

3 討 論

3.1 肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)COPD患者肺功能的影響 COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中較常見(jiàn)的一種慢性疾病，隨著病程延長(zhǎng)，會(huì)嚴(yán)重影響患者肺功能，表現(xiàn)出嚴(yán)重的呼吸困難、氣促等癥狀，導(dǎo)致機(jī)體各大器官缺氧，如消化系統(tǒng)受累時(shí)，胃腸道動(dòng)力不足，將嚴(yán)重影響患者食欲及消化功能；同時(shí)，骨骼肌長(zhǎng)期缺氧，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力減弱，不僅延緩了患者疾病的康復(fù)，還會(huì)影響患者生活質(zhì)量[5]。然而，有研究表明，肺康復(fù)訓(xùn)練能幫助COPD患者逐漸恢復(fù)肺功能[6]。肺康復(fù)訓(xùn)練包括呼吸功能鍛煉及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。呼吸功能鍛煉能改善患者異常呼吸模式，逐漸恢復(fù)患者肺泡通氣及換氣功能，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間呼吸功能鍛煉，患者呼吸肌運(yùn)動(dòng)能力及耐力均會(huì)增強(qiáng)。另一方面，機(jī)體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，尤其是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，可對(duì)患者的身體、心理及精神狀態(tài)進(jìn)行整合調(diào)整，不僅可增強(qiáng)患者抵抗力，促進(jìn)疾病恢復(fù)，還能明顯提高患者生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，D組患者進(jìn)行了4種呼吸功能鍛煉，即縮唇-腹式呼吸、吹氣球、呼吸操、呼吸練習(xí)器等，同時(shí)還增加了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。最終結(jié)果顯示，該組患者呼吸功能及呼吸困難癥狀改善最為明顯，然而該組患者失訪人數(shù)較多，大部分失訪者覺(jué)得訓(xùn)練任務(wù)繁重而不能耐受。因此，探討一種效果較好，且易被患者接受的肺功能訓(xùn)練方法是今后研究的方向。另外，本研究結(jié)果顯示，四組患者訓(xùn)練完成6個(gè)月后肺功能及呼吸困難指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可能與呼吸功能鍛煉及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)呼吸肌的作用時(shí)間較短，而患者出院后未能堅(jiān)持訓(xùn)練有關(guān)[8]。因而，對(duì)該類(lèi)研究的長(zhǎng)期干預(yù)效果值得探討。

3.2 肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)COPD患者6 min步行距離的影響 6 min步行距離普遍用于評(píng)估COPD患者運(yùn)動(dòng)能力及肺功能變化，而患者運(yùn)動(dòng)能力會(huì)顯著影響其生活質(zhì)量[7]。有研究表明，COPD患者經(jīng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后會(huì)顯著增加6 min步行距離，主要原因是患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后機(jī)體肌抑制素（肌肉生長(zhǎng)負(fù)性調(diào)節(jié)因子）減少；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還能使合成代謝的mRNA表達(dá)平衡性大分解代謝，從而促進(jìn)肌肉再生[9]。本研究結(jié)果顯示，四組患者訓(xùn)練完成15 d，3、6個(gè)月后6 min步行距離均較訓(xùn)練前明顯改善，但并不是所有的變化值均有臨床意義，因而WU等[7]通過(guò)meta分析認(rèn)為，6 min步行距離的改變結(jié)果還需與其對(duì)應(yīng)的最小臨床作用差，即能確定臨床意義的最小變化值相比。綜合類(lèi)似研究結(jié)果顯示，6 min步行距離的最小臨床作用差分別為25、35、53 m[8]。本研究結(jié)果顯示，四組患者訓(xùn)練完成15 d，3、6個(gè)月后6 min步行距離增大值均大于25 m，其中D組患者改善最明顯，其平均增大值為95 m（＞53 m），表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的加入能較好地提高COPD患者6 min步行距離；另外，本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練完成3、6個(gè)月后患者6 min步行距離仍能保持在較好水平，可能與患者骨骼肌功能增強(qiáng)后能維持較長(zhǎng)時(shí)間，6 min步行距離的良好結(jié)果增強(qiáng)了患者自信心，從而增加了患者自我效能感或患者出院后接受了其他方式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等因素有關(guān)[9-10]。

綜上所述，肺康復(fù)訓(xùn)練方法均能提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力，但機(jī)體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是改善患者運(yùn)動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量的較好方式。本研究結(jié)果也提示，接受縮唇-腹式呼吸、吹氣球、呼吸操、呼吸練習(xí)器及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者肺功能和6 min步行距離均明顯高于其他組患者，表明肺康復(fù)訓(xùn)練方法中，呼吸功能鍛煉聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法能明顯改善COPD患者肺功能及運(yùn)動(dòng)能力。

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