李政丹 陳少玫（通訊作者）

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 福建 福州 350003）

（2福建省廈門市醫(yī)藥研究所 福建 廈門 361008）

不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康[1]。不寐病證的古醫(yī)籍記載，最早見于馬王堆漢墓出土的帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》，時(shí)稱“不臥”“不得臥”和“不能臥”[2]?！鹅`樞·大惑論》曰“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”；《素問·逆調(diào)論》中記載：“胃不和則臥不安?！睎|漢張仲景在《金匱要略》提出“虛勞虛煩不得眠”?！吨胁亟?jīng)》及《諸病源候論》中提出“膽冷則無眠”的病因病機(jī)分析。明李中梓于《醫(yī)宗必讀·不得臥》中指出氣虛、陰虛、痰滯、水停、胃不和五種病因。明戴元禮在《證治要訣·虛損門》中云：“年高人陽衰不寐”。總之，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體陰平陽秘，陽入于陰方能入睡。不寐病機(jī)總屬陽盛陰衰,陰陽失交[3]，因而調(diào)理氣血陰陽是治療失眠的基本原則。

清代王清任創(chuàng)造性地提出了“血瘀”可致不寐，認(rèn)為夜睡夢多，是血瘀，治當(dāng)活血化瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》言：“夜睡夢多，是血瘀，此方一兩副痊愈，外無良方”，“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”，“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余副可除根”。遵此，我們在臨床中運(yùn)用血府逐瘀湯治療血瘀型失眠癥方面頗獲良效，現(xiàn)舉例分析。

1.病案

林某，女，52歲，2017年4月29日初診。因入睡困難1年就診。患者自訴1年前因家庭瑣事而出現(xiàn)反復(fù)入睡困難，入睡時(shí)間往往大于2小時(shí)，易醒，醒后難以再入睡，連續(xù)睡眠時(shí)間3～4小時(shí)，寐常夢魘，晨起十分疲乏。曾就診于某?？漆t(yī)院，診斷為“失眠癥”，處以“右佐匹克隆、鹽酸曲唑酮等”口服治療，二個(gè)月后自感療效不佳，復(fù)擔(dān)心產(chǎn)生藥物依賴，遂自行停藥。停藥后于外院予中藥調(diào)理（具體方藥不詳），初始入睡困難稍有好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)，近幾周服中藥后亦難以入眠，甚則徹夜難眠，每晚復(fù)需服用右佐匹克隆等藥，不堪其擾，前來就診?？淘\：入睡困難，甚則徹夜難眠，早醒易醒，胸悶多夢，偶有頭痛，面色黧黑，唇暗無華，納食尚可，二便如調(diào)，舌質(zhì)紫暗，邊見瘀斑，苔薄微黃，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)弦澀。處方：桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸尾5g，生地15g，川芎15g，赤芍10g，川牛膝10g，桔梗10g，柴胡10g，炒枳殼10g，酸棗仁40g久煎，生珍珠母50g先煎。7劑，水煎服，日一劑，早飯后及睡前溫服。

2017年5月6日二診，患者自訴初服藥后感頭脹，4劑后夜間睡意盎然，入睡困難時(shí)間有所縮短，約1小時(shí)可入睡，便自停右佐匹克隆。診時(shí)：入睡困難（約需1小時(shí)左右），連續(xù)睡眠時(shí)間達(dá)5～6小時(shí)，眠淺易醒，可再入睡，夢魘癥狀減輕，頭痛未發(fā)，面色稍有潤澤，患者服藥期間自覺精力明顯好轉(zhuǎn),心情愉悅，偶有口干，納食如常，小便自調(diào)，大便偏干，舌暗紅，舌邊瘀斑，苔薄黃，脈弦細(xì)。中藥守上方加夜交藤15g，知母10g。7劑，水煎服，日一劑，早飯后及睡前溫服。

2017年5月13日三診，患者訴上癥續(xù)減，入睡時(shí)間約30～60分鐘，每夜入睡后醒1～2次，醒后可再入睡，晨起精神佳，多夢、口干等癥基本消失，未再頭痛，納可便調(diào)，舌淡暗，苔薄微黃，舌邊可見淺瘀斑，脈弦細(xì)。守上方7劑，用藥方法同前。

之后電話隨訪，訴三診后入睡滿意，連續(xù)睡眠時(shí)間達(dá)6～7小時(shí)，因回老家則在當(dāng)?shù)厮幍昱浞胺?劑后，按醫(yī)囑，自購“血府逐瘀膠囊”連續(xù)服用近三個(gè)月，不寐癥狀痊愈，精神良好，面色漸紅潤，頭痛等癥未發(fā)。

2.按語

該患者失眠日久，以入睡困難為主癥，診斷為不寐?；颊叱鯐r(shí)因家事情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，魂不入肝而發(fā)生失眠，日久不愈則由氣傳入血，由經(jīng)入絡(luò)，瘀阻形成，瘀血阻滯脈道，而致心脈受阻，心神失養(yǎng)，營衛(wèi)不和，陽不入陰，神不守舍，故而不寐日益加劇。臨證時(shí)見面色黧黑，唇暗，舌紫暗，舌邊瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)弦澀，便為血瘀之征。

血府逐瘀湯以四逆散條暢氣機(jī)，桃紅四物湯養(yǎng)血活血，祛瘀生新。本方由血府逐瘀湯化裁而來，治以活血祛瘀，理氣養(yǎng)血安神。方中桃仁、紅花活血化瘀；川芎引藥上行，活血行氣；赤芍清熱涼血散瘀；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，與諸活血藥相配，使祛瘀而不傷陰血；桔梗開宣肺氣，載藥上行，合枳殼之功一升一降，寬胸行氣，另牛膝可祛瘀血，通利血脈，引血下行，三者相配升降有度，使氣機(jī)通暢；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，理氣行滯之功更甚；重用酸棗仁補(bǔ)肝血,養(yǎng)心安神；生珍珠母重鎮(zhèn)安神；諸藥相配,使氣行血活,肝氣條達(dá),心氣與腦氣相接,則神魂自安,夢魘亦平，治療患者不寐效果甚佳。二診時(shí)患者入睡、夢多明顯改善，仍眠淺，予加用夜交藤養(yǎng)心安神；口干，大便干，稍顯熱象，予加知母清熱除煩生津。三診時(shí)患者入睡已基本正常，熱象已減，故續(xù)上方再服。

血瘀型不寐的治療，常規(guī)之滋陰養(yǎng)血、理氣解郁、重鎮(zhèn)安神、疏肝健脾、清熱化痰難以起效，當(dāng)以活血祛瘀為法。失眠病因錯(cuò)綜復(fù)雜，故治療不能恪守一法一方，應(yīng)觀其脈證，隨證治之，從而祛病除患。

【參考文獻(xiàn)】

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2014：146.

[2]孫洪生,嚴(yán)季瀾.《內(nèi)經(jīng)》不寐病證探討[J].浙江中醫(yī)雜志 ,2004,39(7)：277-279.

[3]吳勉華,王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社 ,2012：149.