汪珊珊 陳麗芳

（浙江蕭山醫(yī)院腫瘤中心 浙江 杭州 311202）

肺癌是全世界范圍內(nèi)各種惡性腫瘤中導(dǎo)致死亡最常見的疾病，其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占肺癌80%左右，且50%～60%在診斷時已為晚期[1]。表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)是目前NSCLC普遍采用的二線化療方案用藥，具有特異性好、安全性高、耐受性好等優(yōu)勢，在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時可提高患者的生存質(zhì)量[2-3]，是抗癌藥研究領(lǐng)域中最受矚目的靶向藥物之一。鹽酸?？颂婺幔ㄉ唐访篊ONMANA，凱美納）作為一種高效特異性的EGFR-TKI，是我國第一個具有自主知識產(chǎn)權(quán)的小分子靶向抗腫瘤藥物，與國外同類型藥物如吉非替尼和厄洛替尼相比，在化學(xué)結(jié)構(gòu)、分子作用機理、療效等方面類似，但具有更好的安全性[4-7]。本研究對我院腫瘤中心于2015—2017年收治的153例NSCLC患者采用?？颂婺嶂委熀妥o理情況加以總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

1.1 研究對象

回顧性分析2015年—2017年在浙江蕭山醫(yī)院腫瘤中心就診并接受鹽酸?？颂婺嶂委煹腘SCLC患者166例，107例男性，59例女性，年齡35～72歲，中位年齡為57歲。所有納入研究的患者均經(jīng)過組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實為NSCLC患者。其中47例EGFR突變型，15例EGFR野生型，其余均為突變狀態(tài)未知的患者?；颊咧委熐把Ｒ?guī)、肝腎功能、心電圖均正常，符合口服鹽酸?？颂婺岬臉?biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有納入研究的患者均自愿接受鹽酸?？颂婺嶂委?，住院期間及出院后遵醫(yī)囑口服鹽酸埃克替尼，每次125mg，3次/d，4周后檢查CT及血生化檢查、血常規(guī)、心電圖，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)則繼續(xù)口服，4周后再次例行檢查，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)則繼續(xù)治療，之后每2個月進行檢查，直至病情進展/不耐受停藥。

1.3 不良反應(yīng)觀察

上述166例患者中，共有153例患者完成至少4周的治療周期，納入不良反應(yīng)統(tǒng)計。本研究中藥物不良反應(yīng)評價以全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心2010年發(fā)布的《常見嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)技術(shù)規(guī)范及評價標(biāo)準(zhǔn)》和美國國立癌癥研究所（NCI）發(fā)布的《藥物毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)》（NCI-CTC）為依據(jù)，對藥品不良反應(yīng)進行定性、分級及處理。結(jié)果：（1）皮疹65例；（2）腹瀉34例；（3）轉(zhuǎn)氨酶升高22例；（4）潰瘍性口炎12例。

2.護理

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理 影響腫瘤患者生存質(zhì)量的因素很多，其中心理因素是顯著的影響因素，腫瘤患者(尤其是晚期患者)的心理狀態(tài)比較復(fù)雜，在治療開始前及過程中會出現(xiàn)各種各樣的心理狀況，所以護理人員在治療全程積極開展心理干預(yù)，用熱情的態(tài)度、親切的語言、專業(yè)的知識、細(xì)致的服務(wù)給予患者安慰和疏導(dǎo)，幫助患者解除壓力，正視疾病，增強戰(zhàn)勝疾病及完成治療的信心[8]。治療開展前，患者往往會出現(xiàn)精神緊張、信心不足等心理波動，此時護理人員應(yīng)及時向患者介紹接下來治療的目的方法和注意事項，治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如皮疹、腹瀉和氨基轉(zhuǎn)移酶升高等，并告知不良反應(yīng)的可恢復(fù)性，幫助患者克服恐懼心理，并對治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有心理準(zhǔn)備。

2.1.2 完善治療前準(zhǔn)備 檢查肝腎功能、血常規(guī)，心電圖、肺部CT，確認(rèn)患者符合口服鹽酸?？颂婺嶂委煹呐R床標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 治療中護理

2.2.1 生活指導(dǎo) 環(huán)境、休息、飲食等方面均能對治療產(chǎn)生影響，護理人員需要對患者進行積極宣教并加以干預(yù)，以保證生活條件和方式適應(yīng)治療等開展。生活環(huán)境應(yīng)溫濕度適宜，保持清潔通風(fēng)無。引導(dǎo)患者養(yǎng)成積極、規(guī)律的生活方式，勞逸結(jié)合，戒除不良嗜好。指導(dǎo)患者合理飲食，以高熱量、高蛋白、高維生素飲食為原則，選擇清淡、易消化食物，以及蒸、煮、燉的健康烹飪方式。

2.2.2 服藥指導(dǎo) 正確的服藥指導(dǎo)是治療效果和治療依從性的必要保障。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以藥品說明書為依據(jù)，向患者及家屬詳細(xì)交代服藥方式、可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并交待清楚注意事項：（1）遵醫(yī)囑、按時按量服藥，不得隨意變更藥物頻次和劑量，特別強調(diào)不得因藥物療效或出現(xiàn)不良反應(yīng)而隨意調(diào)整劑量。（2）空腹服用，服藥前后l小時不宜進食，以免影響藥物的充分吸收。若需同時服用其他藥物/滋補品應(yīng)先行咨詢醫(yī)生。（3）藥物用溫開水經(jīng)口送服，水溫不宜太燙，以免高溫降低藥物效果，忌干吞藥物，以免藥物停留食管壁時間過長，造成食管壁黏膜糜爛、壞死，若患者有吞咽困難或不能經(jīng)食道直接吞服，可將片劑用50mL左右的溫水化開飲下，再以等量溫水沖凈容器將水繼續(xù)飲下保證服藥足量。也可將溶解后的藥液通過胃管注入體內(nèi)。

2.3 治療后護理

2.3.1 盡早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng) 應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的具體癥狀和體征，要求出現(xiàn)后應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，患者不得擅自處理，以免帶來不良后果。

2.3.2 不良反應(yīng)護理

2.3.2.1 皮疹 靶向藥物引起的皮膚不良反應(yīng)尤其是皮疹給患者帶來了很多困擾，如不及時處理可能會影響治療效果和患者的生活質(zhì)量。皮疹是?？颂婺嶙畛Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)。皮疹的特點為膿皰性斑丘疹，一般發(fā)生在治療后的7～10d，于頭面頸部、軀干出現(xiàn)紅色斑丘疹，少數(shù)患者發(fā)生會陰部或肛周腫脹、潰爛，個別患者還會出現(xiàn)眼結(jié)膜充血等，可以自然消退或消退后再次出現(xiàn)，在治療過程呈可逆變化，可因治療中止而消失。皮疹的出現(xiàn)會引起患者生理和心理不適，應(yīng)及時給予心理支持，告知患者皮疹是可逆的，治療停止后1～2周會消失。皮疹的具體評級如下：0級：未發(fā)生皮疹；1級：出現(xiàn)斑疹或丘疹或無相關(guān)癥狀的紅斑；2級：出現(xiàn)斑疹或丘疹或瘙癢性或＜50%身體表皮有其他相關(guān)癥狀的紅斑或局灶性脫皮或＜50%身體表皮的其他損害；3級：有癥狀的全身性紅斑或50%身體表皮的斑疹、丘疹或水皰或脫皮；4級：發(fā)生藥物相關(guān)的全身性剝脫性皮炎。治療原則為：0～1級的皮疹輕微時可不作處理，以加強對患者的生活指導(dǎo)為主，如勤剪指甲避免指甲搔抓，溫水洗浴保持皮膚清潔，穿柔軟棉織品衣物避免刺激，外出時注意遮陽避免日光直曬等；2～3級：除上述基本護理外，應(yīng)給予爐甘石洗劑、葡萄糖酸鈣、糖皮質(zhì)激素、抗生素等外涂，必要時可口服抗組胺藥物；4級：除上述治療手段外，局部可以硼酸紗布濕敷，必要時可靜滴激素或抗生素。現(xiàn)代中醫(yī)對皮疹也具有治療效果，多以養(yǎng)陰清肺，化瘀解毒為主，有內(nèi)服藥如“消風(fēng)散”、“止癢平膚液”等，也有外用藥如“止癢方”、“消疹散”等，均有研究證實對靶向藥物相關(guān)皮疹類不良反應(yīng)具有療效[9-10]。

2.3.2.2 腹瀉 長期口服鹽酸埃克替尼，容易出現(xiàn)腸道功能紊亂并致腹瀉。護理工作中應(yīng)密切觀察患者服藥后大便的顏色、性狀、次數(shù)、量及患者的主訴，如有不適應(yīng)及時告知醫(yī)生，同時關(guān)注患者伴有或不伴腹痛、肛門墜脹感，及時行糞便常規(guī)及培養(yǎng)試驗，以鑒別藥物以外的致病因素。輕度腹瀉時，安慰患者無需緊張，一般亦無需停藥。指導(dǎo)患者選擇低油低脂肪飲食，避免進食高纖維素食物如土豆、番薯、玉米等和易產(chǎn)氣食物如奶制品、豆制品等。重度腹瀉患者除注意飲食外，還需及時補液，糾正水和電解質(zhì)紊亂。可遵醫(yī)囑給予患者口服黃連素、易蒙停、思密達(dá)，可予益生菌制劑輔助治療。大多數(shù)患者身體虛弱，腹瀉后易發(fā)生跌倒，應(yīng)對患者和家屬做到告知，避免不良事件的發(fā)生。

2.3.2.3 轉(zhuǎn)氨酶升高 血清轉(zhuǎn)氨酶升高是口服鹽酸?？颂婺岬挠忠活惒涣挤磻?yīng)。治療期間應(yīng)密切觀察患者有否肝功能異常的癥狀體征如乏力、厭食、黃疸等，每1～2周行肝功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，給予護肝藥物。注重飲食調(diào)理，以易消化、富含營養(yǎng)的低脂飲食為主，如雞、鴨、魚類，多食用富含維生素的蔬菜，忌增加肝臟負(fù)擔(dān)的食物如煙酒，辛辣、腌制食品等。重視心理疏導(dǎo)，保持健康愉快的心情，保證充足睡眠，避免勞累。

2.3.2.4 潰瘍性口炎 該類不良反應(yīng)較少見，一般癥狀較輕，臨床治療也較簡單，以補充維生素、補液、抗炎為主，同時可予局部噴霧噴涂藥物如西瓜霜、利多卡因等治療，同時亦可嘗試傳統(tǒng)中藥的瀉火祛毒類方劑予以治療。護理方面囑患者勤漱口，保持口腔清潔，可多食用酸味食物促進唾液分泌，殺滅有害細(xì)菌。

3.討論

近年來，分子靶向藥物逐漸成為一種常見的惡性腫瘤治療用藥，給晚期NSCLC患者提供了新的治療機會，臨床生存期明顯延長。但是，在治療過程中容易發(fā)生不良反應(yīng)的問題，常常困擾著臨床治療和護理活動。鹽酸?？颂婺嶙鳛槲覈灾餮邪l(fā)的一類小分子靶向抗癌藥物，具有價格低、療效和安全性優(yōu)秀、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，逐漸得到廣泛的應(yīng)用。因此，作為醫(yī)護人員應(yīng)全面了解鹽酸?？颂婺岬乃幬锾匦院筒涣挤磻?yīng)，能夠正確選擇合適有效的用藥和護理手段，以提高療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生和危害[11]。

本研究以本院腫瘤中心近3年收治并采用靶向藥物鹽酸?？颂婺嶂委煹腘SCLC患者為研究對象，通過回顧性統(tǒng)計入組患者發(fā)生的不良反應(yīng)類型和嚴(yán)重程度，分析各類不良反應(yīng)的體征和癥狀特點，總結(jié)各類不良反應(yīng)的應(yīng)對措施和護理經(jīng)驗，以期為臨床應(yīng)對鹽酸?？颂婺嶂委烴SCLC時發(fā)生的不良反應(yīng)提供經(jīng)驗和借鑒。

本研究結(jié)果顯示，該藥物的主要不良反應(yīng)為皮疹（42.5%）、腹瀉（22.2%），與國內(nèi)文獻報道一致[6-8,12]。其中以皮疹為表現(xiàn)的不良事件多為1～2級，大部分患者停藥后可自行恢復(fù)。但是，許多患者以膿皰性斑丘疹為主要癥狀，往往對其生活質(zhì)量、心理狀態(tài)產(chǎn)生很大影響。特別是相當(dāng)一部分患者膿皰疹發(fā)生在會陰部，如果癥狀不能得到及時有效等控制，患者很難將治療堅持下去。因此，作為護理人員應(yīng)全面了解鹽酸?？颂婺岬淖饔脵C制和不良反應(yīng)，正確實施用藥指導(dǎo)健康教育和心理護理，加強觀察，及時采取有效的干預(yù)措施和對癥護理。同時，護理人員不應(yīng)滿足于遵照醫(yī)囑對患者進行護理干預(yù)，應(yīng)充分考慮患者的護理需求和個體化差異，在護理過程中滿足患者的合理需求，從心理和身體兩方面緩解患者的痛苦、提高其對治療的依從性。

【參考文獻】

[1]Torre LA,Bray F,Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J,Jemal A, et a1.Global cancer statistics, 2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65：87-108.

[2]曾越燦，邢銳，遲峰，等.鹽酸?？颂婺嶂委熃K末期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43(2)：19-22.

[3]杜艷萍，江興堂，尹小文，等.表皮生長因子受體基因突變在晚期非小細(xì)胞肺癌二線治療中作用的研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志2011，3O（8）：657-66O.

[4]譚芬來，王印祥，丁列明，等.國家一類新藥鹽酸埃克替尼片大規(guī)模人群用藥的療效與安全性評價[J].中國藥物評價，2012，29（1）：30-34.

[5]陳鵬，李凱，王長利，等.?？颂婺嶂委熗砥诜切〖?xì)胞肺癌近期療效及不良反應(yīng)評價[J].腫瘤學(xué)雜志 2012，18（12）：947-951.

[6]張力，任冠軍.鹽酸?？颂婺嶂委熤袊切〖?xì)胞肺癌患者40例的安全性、耐受性及療效分析[J].中國新藥雜志 2012，21（17）：2051-2055.

[7]白麗紅.晚期惡性腫瘤患者的負(fù)性情緒分析及心理干預(yù)[J].腫瘤預(yù)防與治療,2010,23(3)：246-248.

[8]王文嫻，鄭蕾，宋正波，等.?？颂婺嶂委熇夏晖砥诜切〖?xì)胞肺癌患者的療效和安全性[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2015，34（11）：1247-1249.

[9]張譽華，龍鱗，楊婕，等，肺癌靶向藥物相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的中西醫(yī)進展[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志 2016，22（2）：287-289.

[10]李曉紅，曹琳.中醫(yī)護理在分子靶向藥物治療肺癌致皮膚不良反應(yīng)中的應(yīng)用觀察[J].貴州醫(yī)藥 2017，41（1）：105-106.

[11]費珍珍，周慧娟.口服鹽酸埃克替尼治療肺癌的護理體會[J].護士進修雜志 2015，30（9）：859-860.

[12]譚芬來，張力，趙瓊，等.國家一類新藥鹽酸?？颂婺岬乃幚砼c臨床評價[J].中國新藥雜志 2009，18（18）：1691-1694.