陳琴 何青 王巧英 薛曉燕

（南充市中心醫(yī)院胸心外科 四川 南充 637000）

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，也是引起胸腔積液最常見的原發(fā)腫瘤。惡性胸腔積液常提示腫瘤已進展到晚期[1]，中位生存時間在3～12個月，研究表明近年來肺癌伴發(fā)胸腔積液的發(fā)病率逐年上升[2]。早期肺癌經(jīng)手術(shù)切除后長期生存率較高，但約有80%的患者初次診斷時就已處于肺癌晚期階段，患者常合并進行性胸悶、氣喘、胸痛和咳嗽等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，治療多采取胸腔置管引流、胸膜剝脫術(shù)和胸膜腔內(nèi)注藥等，其中胸膜腔內(nèi)注藥是目前常用的治療手段，但是病人病情較重，病變較晚，并發(fā)癥較多，仍是現(xiàn)目前一大護理難題

1.一般資料

選取我科2015年1至2018年1月因非小細胞肺癌合并大量胸腔積液的19例接受治療患者，19例非小細胞肺癌合并惡性胸腔積液患者，經(jīng)B超檢查定位后選取最佳穿刺點行胸腔置管，將導管固定在胸壁上,導管末端接防逆流引流袋第1次放胸水不超過600ml,以后可以每次放不超過1000ml[3]或根據(jù)患者胸腔積液量進行適當放胸水待導管無積液流出，且經(jīng)B超檢查確定排凈胸腔積液后，將鉑類藥物經(jīng)胸腔灌注，注藥后夾閉胸腔置管，囑患者變換體位，以利于藥物與胸膜充分接觸。3d后開放引流，若仍有積液，則再次引流干凈后重復上述藥物治療，最多用藥4次；若無液體流出，且B超檢查證實無積液時，半月后拔除導管。19例患者均完成2次以上胸腔灌注，其中12例灌注2次，5例灌注3次，2例灌注4次。毒副反應主要為胸痛、血小板減少和輕度消化道反應，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

1.1 心理護理

進行治療前我們首先向患者講解胸腔內(nèi)灌注化療藥的目的、方法、意義、注意事項、優(yōu)點、簡單講明操作步驟及可能出現(xiàn)的不良反應及化療藥毒副反應,使其有充分的心理準備消除患者的恐懼、緊張、憂慮心理主動關(guān)心病人,加強心理疏導通過傾聽和肢體接觸使病人對護士增加信任感并允許病人宣泄心中苦惱鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病信心,以積極的態(tài)度配合各項治療和護理工作

1.2 胸腔穿刺置管的護理

病員因胸腔大量積液，呼吸急促，困難，胸水引流徹底是治療效果的保障。穿刺之前協(xié)助病員取高半臥位或者端坐位，利于病員的呼吸，協(xié)助醫(yī)生完成穿刺置管，穿刺過程中密切觀察病人的反應及生命體征的變化情況，完成穿刺置管后后，引流管接無菌防逆流引流袋，思樂扣妥善固定好胸腔置管。由于胸腔導管比較細，應定時從上到下擠捏管道保持管道通暢，嚴密觀察和記錄引流液顏色、量、性質(zhì)。若胸水凝固或胸水沉積物堵塞導管可協(xié)助醫(yī)生用生理鹽水從導管注入沖洗，對胸水較鉆稠易凝固者亦可用生理鹽水從導管注入稀釋胸水后再引流，胸導管打折或引流管彎曲常會導致引流不暢，應注意觀察調(diào)整。大多數(shù)患者因害怕導管脫落而不敢活動。根據(jù)患者體質(zhì)情況鼓勵患者適當活動，引流管留有緩沖段避免導管被牽拉、滑脫。當引流液排完后，協(xié)助醫(yī)生將鉑類藥物灌注入胸腔并夾畢胸腔置管，告知病員勤變換體位，以利于藥物與胸膜充分接觸。灌注后勤觀察病員的反應，有無胸悶，胸痛，呼吸困難，管道有無移位，滑脫。3d后開放引流，若仍有積液，則再次引流干凈后重復上述藥物治療，最多用藥4次；若無液體流出，且B超檢查證實無積液時拔除導管。拔管后觀察病員24小時內(nèi)有無胸悶、氣促，置管處周圍皮膚有無皮下氣腫，有無滲液，皮膚有無感染，若有協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)處理

1.3 化療藥物毒副作用的防治及護理

1.3.1 消化道的毒副作用 消化道癥狀是最常見的癥狀主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等，一般灌注化療藥前遵醫(yī)囑予肌注苯海拉明、靜脈或肌注胃復安，靜脈輸入托烷司瓊等止吐藥,灌注化療藥后2小時遵醫(yī)囑肌肉注射胃復安,對嘔吐及腹瀉嚴重的可靜脈輸入營養(yǎng)液保證機體的需要，密切觀察電解質(zhì)變化情況并及時做好相應處理。指導病人進高蛋白、高熱量、富含維生素、清淡易消化的食物，適當調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和進食方法少食多餐，食物多樣化，指導多飲水，食少渣的食物避免進食刺激性食物、接觸不喜歡的氣味及觸摸冷水。

1.3.2 腎臟毒性作用 鉑類大劑量連續(xù)使用極易引起腎臟損害,主要是局灶性腎小管壞死且腎臟損害是不可逆的，告知病人在化療前及化療過程中多飲水，使尿量保持在每日2000～3000ml以上，定期監(jiān)測腎功能電解質(zhì)，防止尿酸性腎病指導病人少食肉類、動物內(nèi)臟、多食新鮮蔬菜水果。準確記錄出入量。

1.3.3 骨髓抑制 化療藥物對骨髓有抑制作用，主要是引起白細胞和血小板數(shù)量的減少。定期檢測血常規(guī)，化療過程中遵醫(yī)囑口服地榆升白片藥物，防治白細胞減少。如發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)下降明顯及時遵醫(yī)囑給予升白細胞的藥物，如重組人粒細胞刺激因子、重組白介素-11皮下注射連續(xù)3天后復查血象,在治療期間及時給予保護性隔離措施,每日進行病房環(huán)境消毒，避免到公共場所，保持環(huán)境衛(wèi)生、清潔，注意觀察體溫的變化觀察皮膚有無出血癥狀并預防感染。

2.小結(jié)

本組19例晚期肺癌伴胸腔積液患者配合良好，無脫管和氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，均順利完成了治療。晚期肺癌合并胸腔積液使患者的生活質(zhì)量明顯下降，當患者發(fā)生惡性胸腔積液后，多為病情嚴重、體質(zhì)差，大多不能耐受全身化療，經(jīng)局部胸腔灌注化療藥物直接刺激胸膜致胸膜粘連和直接殺死腫瘤細胞，可提高胸腔內(nèi)局部藥物濃度、減少積液滲出，減輕全身化療反應，減少了患者的恐懼與痛苦患者易于接受，整體提高了病人的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣使用

【參考文獻】

[1]Office of National Statistics.Cancer Statistics Registrations,England.Series MB1 no.41 London： Office for National Statistics,2010.

[2]American Thoracic Society.Management of malignant pleural effusions.Am J Respir Crit Care Med, 2000,162(5)：1987-2001.

[3]焦妙蕊,郭艷景,李景花.中心靜脈導管在惡性胸腔積液治中的應用與護理[J].中國誤診學雜志,2006.6（20）：4019.